Abdominal examen

Inledning

Hälsokontrollspelar en nyckelroll vid patientdiagnos och är en viktig del av varje kliniskt möte hos patienten med läkaren. En bukundersökning kan ge diagnostiska ledtrådar angående de flesta gastrointestinala och genitourinära patologier och kan också ge insikt om avvikelser i andra organsystem. En väl utförd bukundersökning minskar behovet av detaljerade radiologiska undersökningar spelar också en viktig roll i patienthanteringen.

Funktion

Abdominalundersökning utförs med patienten liggande liggande. Examinatorn bör börja med att ge sin formella introduktion och sedan närma sig patienten och utföra undersökningen från patientens högra sida. De första stegen beskrivs enligt följande:

1. Tvättahänderna noggrant med tvål och vatten. En alkoholbaserad desinfektionsmedel kan också användas. Examinator måste se till att händerna är torra och varma innan examinationen påbörjas.
2. Identifierapatienten.
3. Förklarakortfattat orsaken till och stegen i undersökningen och ta samtycke från patienten.
4. Frågaom patienten har någon smärta.
5. Placerapatienten. Patienten är initialt placerad vid 45 grader för komfort, men en ryggläge är nödvändig för att palpera buk. Att hålla en kudde under patientens huvud eller knän kan övervägas.
6. Denideala exponeringen är från bröstvårtor till knän, men det är ibland inte praktiskt möjligt. Under de flesta kliniska undersökningar är exponeringen från bröstvårtor till underlivet.

Allmäninspektion

Börjamed den allmänna inspektionen av patienten och fortsätt sedan till bukområdet. Detta bör utföras vid sängens fotände. Den allmänna inspektionen kan ge flera ledtrådar angående patientens diagnos; till exempel indikerar gulaktig missfärgning av hud (gulsot) en möjlig leveravvikelse. Det är viktigt att notera all medicinsk utrustning för övervakning och/eller behandling som är kopplad till patienten eller finns i sängutrymmet. Dessa kan inkludera katetrar, pulsoximeter, syrgasmask och slangar, nasogastriskt rör, centrala linjer och total parenteral näring näringslinjer.

Undersökningav händer och armar

Händernabör undersökas med avseende på förekomst av blekhet och gulsot. De utsträckta händerna observeras för närvaro av tremor. En flaxande tremor (asterixis) indikerar leverencefalopati och kan vara närvarande vid cirros. [1] [2] En icke-specifik tremor kan också indikera alkoholabstinens. Den radiella puls bör undersökas och blodtryck ska registreras. Händerna och armarna bör undersökas med avseende på tecken på intravenös droganvändning, som kan förekomma som märken på injektionsstället. Förekomsten av en arteriovenös fistel indikerar njurersättningsterapi och bör inspekteras och palperas.

Undersökningav Ansikte och Hals

Undersökningenbör inledas med att be patienten att se rakt fram. Ögonen bör undersökas för scleral icterus och konjunktival blekhet. Ytterligare fynd kan vara närvarande; till exempel, en Kayser-Fleischer-ring, en brungrön ring vid hornhinnans periferi kan ses hos patienter med Wilsons sjukdom på grund av att överskott av koppar deponeras vid Descemets membran. [3] Ringen kan bäst ses under en slitslampa. Peri-orbitala plack på grund av lipidavsättning som kallas xanthelasmas kan vara närvarande vid kronisk gallgångsförträngning. Vinkel läppinflammation, inflammatoriska lesioner runt hörnet av mun indikerar järn- eller vitaminbrist som kan bero på malabsorption. [4] Munhålan bör undersökas i detalj. Förekomsten av orala sår kan indikera Crohns sjukdom eller glutenintolerans. [5] En blek, slät och glänsande tunga indikerar järnbrist, och en nötkött, röd tunga ses i vitamin B-12 och folatbrist. Lukten av patientens andetag är i sig en indikation på olika störningar, till exempel fetor hepaticus, en distinkt lukt som indikerar leversjukdom eller ett fruktigt andetag som pekar mot ketonemi.

Undersökarenska stå bakom patienten för att undersöka hals. Det är viktigt att palpera för lymfkörtelförstoring i hals och den supraklavikulära regionen. Närvaron av Virchows nod kan indikera möjligheten till mag- eller bröstcancer. [6]

Bukundersökningenbestår av fyra grundläggande komponenter: inspektion, palpation, perkussion och auskultation.

Fyraexaminationsdelar

Inspektionav Buk

Detär viktigt att börja med den allmänna undersökningen av buk med patienten i en helt ryggläge. Förekomsten av något av följande tecken kan indikera specifika störningar. Distension av buk kan vara närvarande på grund av tunntarmsobstruktion, massor, tumörer, cancer, leverförstoring, mjältförstoring, förstoppning, bukaortaaneurysm och graviditet. Förekomsten av eventuella onormala massor kan indikera navelbråck, ventral väggbråck, femoralbråck eller ljumskbråck, beroende på platsen. Patienten kan bli ombedd att hosta, vilket resulterar i ökat intraabdominalt tryck, vilket gör att bråck blir mer framträdande.

Enlapp av ekkymos kan vara synlig på någon del av buk vid inspektion och indikerar vanligtvis inre blödning. ”Gray Turner-tecknet, “Ekkymos av flanken och ljumsken som ses i hemorragisk bukspottkörtelinflammation, och ”Cullens tecken, “Är en periumbilical ekkymos från retroperitoneal blödning eller blödning i buken,” Är en periumbilical ekkymos från retroperitoneal blödning eller intra-abdominal blödning. Förekomsten av ärr kan bero på kirurgiska eller traumatiska skador (skottskador eller stickskador), och rosa-lila striae kan indikera Cushings syndrom. Vein dilatation kan vara närvarande som indikerar portahypertension eller vena cava obstruktion. ‘Caput Medusa’ som är utspända blodådror som flyter bort från navel, [7] har en 90% specificitet vid detektering av levercirros. Bihålor och fistlar, om närvarande, uppträder vanligtvis som ett resultat av djup infektion eller en infektion i ett kirurgiskt organ. Om en stomi identifieras bör olika funktioner noteras för att identifiera typen av stomi. Dessa inkluderar stomiens storlek och utseende och innehållet i stomipåsen.

Auskultationav Buk

Detsista steget i bukundersökningen är auskultation med ett stetoskop. mellangärde i stetoskopet ska placeras på höger sida av naveln för att lyssna på tarmljuden, och deras hastighet bör beräknas efter att ha lyssnat i minst två minuter. Normala tarmljud är låga och gurglande, och hastigheten är normalt 2 till 5/min. Frånvarande tarmljud kan indikera paralytisk ileus, och hyperaktiva rusar (borborygmi) är vanligtvis närvarande i tunntarmsobstruktion och ibland kan auskulteras i laktosintolerans. [8]

mellangärdeska placeras ovanför navel för att lyssna efter ett aorta bruit och sedan flyttas 2 cm över och lateralt mot navel för att lyssna efter en njurskada. Närvaron av den förstnämnda indikerar en bukaortaaneurysm, och den senare indikerar njurartär ateroskleros. [9] Dessa kliniska fynd måste korreleras med återstående hälsokontroll och historia för att formulera en preliminär diagnos. Om det finns en klinisk misstanke om fördröjd magsäckstömning kan en manöver som ibland är obekväm för patienten utföras; granskaren ska placera stetoskopet på buk och hålla patienten vid höfterna och skaka honom från sida till sida. Om stänkljud, kallad ‘succussion splash, ‘hörs, testet är positivt. [10]

Perkussionav Buk

Enkorrekt slagverksteknik är nödvändig för att få maximal information om bukpatologi. Under perkussion är det viktigt att uppskatta tympany över luftfyllda strukturer som magsäck och slöhet mot slagverk, som kan vara närvarande på grund av en underliggande massa eller organomegali (till exempel leverförstoring eller mjältförstoring). För att uppskatta mjältförstoring kan perkussion av Castells punkt (det mest underlägsna mellanrummet på vänster främre axillärlinje) eftersom patienten tar en djup inspiration vara till hjälp. En perkussion som förändras från tympanitisk till tråkig när patienten tar ett djupt andetag antyder mjältförstoring, med en 82% känslighet och en 83% specificitet. Mjältförstoring uppträder i trauma med hematombildning, portahypertension, hematologiska maligniteter, infektion som HIV och Ebstein-Barr-virus och mjältinfarkt. [11]

Perkussionär nödvändigt för att bedöma leverns storlek, perkussion nedåt från lunga till lever och sedan tarmen; granskaren kanske kan visa förändringen i perkussion från resonans till tråkig och sedan tympanitisk. Skiftande tråkighet, närvarande i vätska i buken, bör demonstreras genom slagverk från mittlinjen till flanken tills anteckningen ändras från tråkig till resonans och sedan låta patienten rulla över på sin sida mot undersökaren och vänta i tio sekunder. Detta gör att vätska, om närvarande, kan röra sig nedåt. perkussion sedan upprepas, rör sig i samma riktning. Om slagverksanmärkningen ändras till resonans är skiftande tråkighet positiv. [12] [13] När patienten sitter upp kan höger och vänster costal-vertebrala vinklar slagas för att avgöra om det finns någon njursmärta som vid pyelonefrit.

Palpationav Buk

Setill att följande innan palpation påbörjas:

• Patientenär i ryggläge, med huvud avslappnat och armarna på sidan av kroppen. Detta är nödvändigt för att slappna av bukväggsmusklerna helt.
• Patientenhar nämnt om han upplever någon smärta i bukområdet och har lokaliserat punkten med maximal smärta.

Denidealiska positionen för bukundersökning är att sitta eller knäböja på patientens högra sida med hand och underarm i samma horisontella plan som patientens buk. Det finns tre stadier av palpation som inkluderar ytlig eller ljus palpation, djup palpation och organpalpation och bör utföras i samma ordning. Manövrar som är specifika för vissa sjukdomar är också en del av bukpalpation.

Examinatornbör börja med ytlig eller ljus palpation från området längst bort från punkten med maximal smärta och flytta systematiskt genom de nio regionerna i buk. Om ingen smärta är närvarande kan någon utgångspunkt väljas. Flera källor nämner att buk först bör undersökas försiktigt med fingertopparna. Crepitus, en knasande förnimmelse, om närvarande, indikerar närvaron av luft i den subkutan vävnad. [14] Eventuell oregelbundenhet i bukvägg kan också noteras, vilket kan bero på ett bråck eller ett lipom.

Djuppalpation bör utföras i samma position av hand och underarm i förhållande till patientens buk men med applicering av fast och stadigt tryck. Det är viktigt att trycka långsamt eftersom pressning för snabbt kan fånga en gasficka i tarmlumen och distend väggen vilket resulterar i falskt positiv ömhet. Under palpation bör ömhet noteras, vilket kan förekomma som bevakning. Detta kan vara en frivillig process, där patienten frivilligt stramar bukmuskler för att skydda en djupare inflammerad struktur, eller en ofrivillig process, där den intraabdominala patologi har utvecklats för att orsaka stelhet i bukmuskler. Att engagera patienten i konversation kan hjälpa till att skilja mellan frivillig och ofrivillig bevakning, eftersom den förra försvinner när patientens uppmärksamhet avleds. Ömhet i någon av de nio regionerna i buk kan indikera en inflammation i organen under.

Undersökningav de olika områdena i buk kan indikera separata sjukdomsprocesser. Ömhet i epigastrium kan bero på magkatarr eller tidig akut gallblåseinflammation från visceral nervisceral irritation. Andra tecken som kan uppskattas inkluderar närvaron av en pulserande massa från en bukaortaaneurysm eller bukväggdefekter, sett vid muskeldiastas. Vänster nedre kvadrant ömhet kan vara ett tecken på divertikulit hos äldre. En massa, om närvarande, kan bero på en tumör i grovtarm, en vänster ovariecyst eller utomkvedshavandeskap. Hos äldre kan förstoppning som leder till påverkade avföring också förekomma med en massa palperad i vänster nedre kvadrant.

Iden högra nedre kvadranten innebär ömhet över McBurneys punkt möjlig blindtarmsinflammation, inflammation i det ileokoliska området som kan bero på Crohns sjukdom, eller en infektion med bakterier som har en förkärlek för det ileokala området som Bacillus cereus och Yersinia enterocolitica.

Omömhet uppskattas vid McBurneys punkt, bör följande manövrer för att identifiera eventuell blindtarmsinflammation utföras:

• Rovsingtecken: Stående på patientens högra sida, gradvis utföra djup palpation av den vänstra nedre kvadranten. Ökad smärta till höger föreslår högersidig peritoneal irritation. [15]
• Psoas-tecken: Placera din hand precis ovanför patientens högra knä och be patienten att trycka upp mot din hand. Detta resulterar i sammandragning av psoas-muskeln, vilket orsakar smärta om det finns en underliggande inflammerad blindtarmsbihang. [15]
• Obturatorskylt: Detta utförs genom att böja patientens högra lår i höft med knäet böjt och roterande internt. Ökad smärta vid höger nedre kvadrant antyder inflammation i den inre obturatormuskeln från överliggande blindtarmsinflammation eller en varbildning.

Examinatornska palpera det periumbilicala området för eventuella defekter, massa eller navelbråck. Patienten kan bli ombedd att hosta eller bära ner för att känna för någon utskjutande massa. Det inguinala och det suprapubiska området bör inte missas. Om en inguinal eller en femoralbråck är närvarande, bör en detaljerad undersökning göras. En massa palperad i det suprapubiska området kan bero på en livmoderpatologi såsom livmoderfibrer eller livmodercancer hos kvinnor eller urinblåsmassa eller distension hos både män och kvinnor.

Nästasteg är att gå vidare till palpation av bukorganen. För att palpera lever måste granskaren placera den palperande hand under höger nedre revbensmarginal och låta patienten andas ut och sedan andas in. Med milt tryck kan levermarginalen kännas under hand som en mild våg. Det är viktigt att känna för någon nodularitet eller ömhet. För palpation av gallblåsa rekommenderas att undersökaren försiktigt placerar den palperande hand under den högra nedre ribbmarginalen vid mittklavikulära linjen och ber patienten att andas ut så mycket som möjligt. När patienten andas ut ska den palperande hand långsamt skjutas in djupare, och patienten ska sedan bli ombedd att andas in. Det plötsliga upphörandet av inspiration på grund av smärta kännetecknar ett positivt ”Murphy-tecken” som ses vid akut gallblåseinflammation. [16] För att börja palpera mjälte bör hand placeras i den högra nedre kvadranten och flyttas mot mjältböjningen. När hand når den vänstra nedre revbensmarginalen ska patienten uppmanas att andas ut och ta ett djupt andetag in. Med milt tryck kan mjälte kännas under hand som en fast massa om mjältförstoring är närvarande. Det finns flera orsaker till mjältförstoring och måste korreleras med patientens historia och andra fysiska fynd. [17]

Entvåhandig teknik med patienten i den ryggläge används för att palpera njurarna. För att palpera den högra njuren, placera vänster hand under patientens rygg, tryck njuren framåt och höger hand under den högra nedre ribbmarginalen mellan mittklavikulära och främre axillära linjer, tryck försiktigt ner. Denna teknik kallas ‘omröstning. ‘För att palpera den vänstra njuren bör granskaren luta sig mot patienten med vänster hand placerad runt flanken i patientens länd och placera höger hand på buk under den vänstra nedre revbensmarginalen mellan mitten av klavikulära linjen och den främre axillärlinjen. Förstorade eller cystiska njurar kan uppskattas med hjälp av denna teknik.

Föratt uppskatta storleken på aortan ska patienten bli ombedd att ligga ner i ryggen och helt slappna av bukväggsmusklerna. En tvåhandig teknik föredras, med vänster och höger hand placerade längs de nedre gränserna för vänster respektive höger kust marginaler, och fingrar pekar mot navel. En generös mängd hud bör lämnas mellan de två indexfingrarna. Aortan kan palperas som en pulserande massa, och dess bredd kan registreras. En bredd större än 2. 5 cm indikerar en artärbråck, och en ultraljud i buken bör utföras för att undersöka den ytterligare. En förstorad artärbråck kan emellertid fortfarande inte uppskattas av palpation på grund av kropps habitus.

Digitalrektal undersökning

Abdominalundersökning avslutas med digital rektal undersökning. Efter att ha förklarat proceduren, tar patientens samtycke och upprätthåller patientens privatliv, ska rektalundersökningen utföras med rätt teknik. Undersökaren ska placera sitt smorda, handskade finger mot patientens rektala sfinktermuskel för att utvidga sfinkteren och långsamt glida den in i ändtarm som palperar för hemorrojder, sprickor eller främmande kroppar. prostata för storlek och fasthet bör bedömas. Ömhet eller bogginess antyder prostatit, och knölar kan föreslå cancer. Efter att fingret har tagits bort ska det inspekteras för tecken på aktiv blödning eller blodfärgad avföring. Utför ett Guaiac-test om blödning misstänks. Undersökning av de yttre könsorgan bör också utföras.

Frågorav oro

Undersökningenav buk är en viktig del av alla omfattande undersökningar av alla patienter i alla åldrar. Det utförs i rutinmässiga eller schemalagda undersökningar, hos patienter med fokuserat eller generaliserat trauma, hos patienter med icke-specifika klagomål eller specifika buk- eller gastrointestinala klagomål. Undersökningen kan vara detaljerad eller snabb, beroende på situation eller tillstånd som kräver undersökningen. Men roll som bukundersökning i den utvecklade världen har till stor del ersatts av bildtekniker under de senaste två och ett halvt decenniet. En översiktsartikel visade att antalet CT-skanningar utförda hos barn som besöker akutmottagningarna ökade femfaldigt från 1996 till 2008. [18] Det ökade beroendet av radiologiska undersökningar innebär flera frågor. Patientens diagnos, hantering, och det slutliga resultatet är mycket beroende av flera tekniska egenskaper såsom maskinens kvalitet, teknikerns förmåga att arbeta maskinen, patientartefakt och läkarens erfarenhet av att läsning utredningen. Ett fel i något av dessa steg kan bly till under- eller överdiagnos, som båda är skadliga för patienten.

Enbukundersökning är till hjälp för diagnos av flera pediatriska sjukdomar eller tillstånd. Att utföra en bukundersökning hos barn är dock utmanande. Detta beror delvis på svårigheter att förstå proceduren och lägre smärttolerans hos barn. Vissa källor nämner att klassiska fynd, såsom höger nedre kvadrant ömhet vid blindtarmsinflammation, kanske inte uppskattas under pediatriska bukundersökningar. [19] Olika källor och experter har fortfarande dragit slutsatsen att en bukundersökning fortfarande är ett värdefullt verktyg för att diagnostisera flera tillstånd hos både barn och vuxna.

Kliniskbetydelse

Abdominalundersökning är en viktig del av alla rutinmässiga fysiska undersökningar och ett viktigt steg i utvärderingen av någon bukpatologi. Efter att ha tagit en grundlig historia är en detaljerad hälsokontroll obligatorisk om det inte finns några tidsbegränsningar. Även i akuta situationer kan en kort bukundersökning hjälpa till att bestämma ytterligare hantering. En väl utförd bukundersökning kan ge flera ledtrådar till den slutliga diagnos och kan kraftigt minska behovet av onödiga laboratorie- och radiologiska undersökningar. I situationer där diagnos är oklar kan en detaljerad bukundersökning hjälpa till att begränsa diagnos och hjälpa till att beställa fokuserade undersökningar. Detta hjälper till att minska läkarens tid, energi och resurser och utsätter patienten för minskad mental stress och sjukhuskostnader.

Förbättraresultaten från hälso-och sjukvården

Attutföra en detaljerad bukundersökning bör perfekteras av alla studenter under medicinsk eller vårdskola eftersom det är en viktig färdighet för alla interprofessionella vårdteammedlemmar. Alla vårdpersonal bör vara väl medvetna om metoder för att utföra en bukundersökning, betydelsen av alla fynd som observeras, och kunna korrelera patientens huvudklagomål, historia, allmänt fysiskt utseende, och undersökningsresultat från de andra systemen med de resultat som observerats i buken undersökning. De observerade resultaten bör dokumenteras och kan användas för att bestämma patientens diagnostiska strategi och hanteringsplan. läkare, sjuksköterskor, och praktikanter som arbetar direkt med patienter bör ha en stark konsensus om patientens tillstånd och effektiv interprofessionell kommunikation med de andra underspecialisterna som hanterar ärendet. Detta är nödvändigt för att förbättra patientcentrerad vård och förbättra patientresultaten.