Achilles Reflex

Inledning

Dedjupa senreflexerna (DTR), särskilt tricep-, patellar- och Achilles-reflexerna, beskrevs ursprungligen av Wilhelm Heinrich Erb och Carl Friedrich Otto Westphal i angränsande artiklar som samtidigt publicerades 1875 i det tyska Arkiv för Psykiatri och nervsjukdomar. [1] Sedan dess har Achilles-reflextestet, även kallat fotledstestet, förblivit en väsentlig del av den neurologiska undersökningen i nedre extremitet. Det är en myotatisk (djup sena) reflex som lätt kan framkallas med en reflexhammare för att bedöma S1-nervroten i lumbosakralplexus. När det gäller alla djupa senreflexer tolkas akillesreflexen sedan genom att betygsätta svaret med en 0 till 4 skala och jämföra den med den kontralaterala lemmen och närliggande reflexer. [2] [3]

Undersökningav DTR: erna såsom Achilles-reflexen ger insikt i reflexbågens funktion och dess symmetri eller brist på den jämfört med den kontralaterala sidan. Djupa senreflexer förblir en viktig del av den neurologiska undersökningen som kan vägleda ytterligare kliniska beslut och skilja mellan övre motorisk neuron och nedre motorneuronpatologi. [2] [4] [5]

Anatomioch Fysiologi

Hälsenakan palperas precis överlägsen den bakre aspekten av hälben. Den starkaste och största senan i människokroppen fäster triceps surae (soleus och gastrocnemius) muskeln till calcaneal tuberositas. [6] [7] Senan är täckt av en paratenon och inte en senmantel. En paratenon är en tunn fascialbeläggning som minskar friktion medan den fungerar som en ledning för blodkärl. [6] [7]

Innervationoch reflexbåge

Hälsenaär innerverad främst av S1- och S2-nervrötterna i skenbensnerv. [7] Achillessenreflexen är en stretchreflex, som hänvisar till den ofrivilliga sammandragningen av en muskel som svar på passiv sträckning – knacka på senan med en reflexhammare, en efterföljande förlängning (stretch) i triceps surae-muskeln, vilket gör att muskelspindelns stretchreceptorer aktiveras och sprida en excitatorisk stimulans. Stimulansen bärs sedan av Ia-afferenta inåtledande nerver till ryggmärg, specifikt till cellkropparna hos de inåtledande nerver i dorsalrotganglionen. [4]

Deafferenta neuronerna synapsar sedan på och aktiverar en alfa-motorisk neuron i ryggmärgens ventrala horn. Den aktiverade alfa-motoriska neuronen överför sedan en efferent stimulans rygg till den neuromuskulär förbindelse av agonisten (triceps surae) muskeln som leder till en muskelsammandragning (reflex). [4] För att säkerställa att agonistmuskeln (triceps surae) i reflexen har en obestämd sammandragning, stimulerar Ia-afferenta inåtledande nerver samtidigt en hämmande neuron i ryggmärg som förhindrar sammandragning av antagonisten (tibialis främre) muskel. [8]

Ävenom ryggreflexbågar kringgår hjärna för att ge ett snabbt svar, dämpar och förfinar de nedåtgående kortikospinalkanalerna amplituden hos reflexbågen. [4] S1-nervroten fungerar som ledningen för både de afferenta och efferenta impulserna i akillessenreflexbågen.

Dendjupa senreflexbågen är uppdelad i den övre motorneuronen (UMN) komponenten och den nedre motorneuronen (LMN) -komponenten. UMN-komponenten består av de nedåtgående strukturerna som överför den dämpande stimulansen till LMN vid det ventrala hornet, såsom kortikospinalkanalerna, hjärnstammen, capsula interna och hjärnbark. [4] LMN-strukturerna är det ventrala (främre) hornet i ryggmärg och den perifera nerven som innerverar muskeln. LMN för Achilles-reflexen består av det ventrala hornet i S1-nervrotet och skenbensnerv.

indikationer

Achillesreflextest utförs som en del av en fullständig fysisk undersökning, särskilt vid bedömning av de neurologiska funktionerna i nedre extremiteter. När patologi för S1-nervrotet ifrågasätts är Achilles-reflextestet den första bedömningen av valet. Det kan hjälpa till att skilja UMN patologi från LMN patologi samt hjälpa till att lokalisera lesionen. [4] Dessutom kan det ge information om perifer nervfunktion, vilket kan vara av yttersta vikt i vissa patientpopulationer, såsom de med diabetes mellitus och hypotyreos. [9] [10] [11]

Kontraindikationer

Generelltfinns det inga kontraindikationer för att utföra Achilles-reflextestet; man kan dock behöva skjuta upp testet i fall av skada. Dessa skador kan vara sekundära till trauma eller underliggande störningar som gör proceduren svår för undersökaren att utföra och patienten att upprätthålla. Andra möjliga kontraindikationer är hudsjukdomar. Till exempel, om en patient har avancerad psoriasis i den överliggande hud, kan det vara obekvämt för patienten att genomgå denna procedur.

utrustning

Achilles-reflexenkan framkallas med reflexhammare. Dagens reflexhammare finns i fyra stilar: Taylor hammer, Queen Square-hammare, Babinski-hammaren och Troemner-hammaren. i alla fall, ingen studie har visat att någon hammare är överlägsen nästa; urvalet baseras enbart på institutionens preferens och tradition. En utövare håller en standardreflexhammare vid handtaget på ett fast sätt, vanligtvis med sin dominerande tumme och pekfinger som håller större delen av vikten med den plana delen av toppen mot patientens Achillessenområde. Andra, större och mer avancerade reflexhammare, som en pendelhammare, kan också användas för att bedöma akillesreflexen. [12]

Personal

Varjevårdpersonal som har haft utbildning kan utföra proceduren, inklusive medicinskt ansvariga sjuksköterskor, läkare medarbetare, och läkare.

Framställning

Detbehövs minimal förberedelse för att slutföra Achilles-reflextestet. Patienten ska vara avslappnad, ligga på ett undersökningsbord och deras Achillessenområde är väl utsatt från den överlägsna kalven till fotens plantaraspekt av fot. Utövaren ska ha tvättat händer, reflexhammare i hand och bör vara i stånd att utföra tentamen. [12]

Teknik

Detfinns olika sätt att utföra ett Achilles-reflextest. [12] Det traditionella tillvägagångssättet framkallar reflexen med en ”senkran”, där examinator slår Hälsena. [13] Den konventionella ”senkranen” kan utföras med patienten i ryggläge, knäböjt och höft externt roteras på undersökningsbordet. En hand är något dorsiflexing fot från plantaraspekten, eftersom den andra hand slår akillessenen med reflexhammaren. Detta tillvägagångssätt kan också utföras med underben dinglande från undersökningsbordet eller med underben upphöjt och hålls upp av examinator. [12]

Plantarstrejkenär en alternativ metod för att bedöma akillessenreflexen som kan vara till nytta, särskilt för sjukhuspatienter med begränsad rörlighet. En plantarstrejk gör det möjligt för undersökaren att bedöma reflexen medan patienten förblir liggande med förlängda ben. Plantarstrejkmetoden utförs genom att knacka på undersökarens fingrar på patientens framfot med liten spänning som orsakar dorsiflexion. En plantarflexionreflex bör då observeras. ”Plantarkranen” har visat sig ha 89% överensstämmelse med den traditionella Achilles ”senkranen”, oavsett examinatorns erfarenhetsnivå. [13] Dessutom har det visat sig att plantarstrejken eller Achillessenstrejken med ett förhöjt underben ger de mest tillförlitliga resultaten vid undersökning av äldre patienter, eftersom det ofta är svårt att framkalla i denna patientpopulation. [12]

Enpendelhammare kan också framkalla akillesreflexen hos en stående patient. [14] Undersökning av en stående patient möjliggör bedömning av reflexbågen under postural kontroll, eftersom det är känt att reflexexcitabiliteten varierar under funktionella motorkommandon. [15] Reflexbågsbedömning under muskelingreppet, såsom när du står, möjliggör bedömning av hela ryggreflexbågen. [14] Det används dock oftare i forskningsinställningen.

Förstärkning

Iblandkan förstärkning av djupa senreflexer utföras för att framkalla en reflex som kanske inte observeras annars hos den patienten. Jendrassik-manövreringen är en vanligt använd förstärkningsteknik där patienten uppmanas att koppla ihop händerna med böjda fingrar medan han försöker dra isär så fast som möjligt. [2] [16] Användningen av Jendrassik-manövern visade sig göra akillesreflexen hos 70% av normala äldre patienter med en frånvarande reflex före förstärkning. [17]

Kliniskbetydelse

ReflexGrade

Somtidigare nämnts tolkas och graderas Achilles-reflextestet baserat på reflexamplitud med hjälp av en skala som NINDS Myotatic Reflex Scale. [18] NINDS-skalan använder ett 0 till 4 betygssystem:

• 0= reflex är frånvarande
• 1= Reflex är liten, mindre än normalt; inkluderar ett spårsvar eller ett svar som endast tas ut med förstärkning
• 2= Reflex är i den nedre halvan av det normala intervallet
• 3= Reflex är i den övre halvan av det normala intervallet
• 4= Reflex förstärkt, mer än normalt; inkluderar klonus om närvarande, vilket valfritt kan noteras i en extra verbal beskrivning av reflexen

Dessutomkan ett plus (+) eller ett minus (-) läggas till i talbetyget för att identifiera ett mellanklasssvar. En gradering av 5 kan också användas för att beteckna en ihållande klonus av> 10 rytmiska svängningar efter att ha sträckt en hyperreflexisk muskel, vanligtvis utförd i akillessenen.

Tolkningav observerad Reflex

Vidundersökning av djupa senreflexer är det av yttersta vikt att jämföra varje reflexrespons med motsvarande kontralaterala sida. En numerisk betygsskala förblir en subjektiv kvantifierare som beror på examinatorns förutfattade uppfattning om vad ett visst betyg ska vara. Observationen av en asymmetrisk reflex bör dock observeras hos alla examinatorer oavsett deras individuella betygsuppgift. Hyporeflexi, hyperreflexi och asymmetriska svar är onormala och bör leda till ytterligare undersökning. [2]

Hyporeflexiär vanligtvis ett tecken på LMN-sjukdom, det vill säga den perifera nerven eller det främre (ventrala) hornet i ryggmärg för den specifika nivån. [5] Sjukdom eller störning av LMN orsakar en minskad eller frånvarande reflex eftersom stimulansen inte överförs till effektormuskeln. Ytterligare egenskaper hos LMN-sjukdom är närvaron av slapphet eller minskad muskelton, svaghet, fascikulationer och muskelatrofi. [4]

Orsakernatill LMN-sjukdom inkluderar förvärvade perifera neuropatier, ärftliga orsaker eller strukturell skada på LMN. [19] Perifera neuropatier är den vanligaste orsaken till frånvarande eller minskade reflexer. [2] Fysiologiska störningar orsakade av diabetes mellitus, hypotyreos, uremi, vitamin- eller elektrolytbrister och toxiner som bly eller arsenik kan ofta förekomma med hyporeflexi. Minskad eller frånvarande Achillessenreflex ses ofta hos patienter med hypotyreos eller diabetes mellitus. [20] [21] Dessutom har frånvaron av akillessenreflexen visat sig ha 72. 1% känslighet och 90. 6% specificitet vid identifiering av perifer neuropati hos äldre patienter. [21]

Läkemedelsom isoniazid, vinkristin och difenylhydantoin är också kända för att orsaka hyporeflexi. Det finns flera ärftliga och immunrelaterade orsaker till hyporeflexi, inklusive men inte begränsat till spinobulbar muskelatrofi, spinal muskelatrofi, distala ärftliga motoriska neuropatier och Guillian-Barre syndrom. [19] Strukturell skada på LMN-komponenterna i skenbensnerv kan uppstå med neural foraminal stenos eller en hernierad mellankotskiva på L5-S1-nivån som komprimerar S1-nervroten.

Hyperreflexiär ett tecken på UMN-sjukdom. Skador på eventuella UMN-komponenter (kortikospinalområden, hjärnstam, capsula interna och hjärnbark) leder till en hyperaktiv djup senreflex på grund av disinhibition av ryggradsreflexbågen. [22] Som tidigare beskrivits är de övre motoriska nervceller väsentliga för att dämpa reflexsvaret. Förutom hyperreflexi, UMN-lesioner med spasticitet eller ökad muskelton och svaghet, liksom olika patologiska reflexer såsom Babinski-tecknet, klonus, Hoffman-tecken och strålning av reflexer till andra muskelgrupper. Orsaker till UMN-skada kan bero på anoxisk hjärnskada, hjärntrauma eller ryggmärgstrauma, cerebrovaskulära olycksfall, neurodegenerativa störningar (amyotrofisk lateralskleros, primär lateral förhårdning, multipel skleros), ryggmärgskompression eller malignitet, för att nämna några. [5]

Förbättraresultaten från hälso-och sjukvården

Achillessenreflexenär en enkel manöver som ingår i varje neurologisk undersökning i nedre extremitet. Det kan utföras relativt enkelt både i kliniken och slutenvården. Skillnader i teknik och erfarenhet kan dock bly till varierande resultat inom patienten. Olika fall-kontrollstudier har publicerats som jämför den traditionella akillessenkranen med plantarkranen och reproducerbarheten över olika erfarenhetsnivåer (Nivå 3). [12] [23] [13]

Vidjämförelse av de två akillesreflexmetoderna visades det att den traditionella akillessenkranen hade mindre tillförlitlighet mellan observatörer och observatörer. [12] [23] [13] Metoden för plantarkranen hade större reproducerbarhet. Vid jämförelse av läkare på seniornivå med juniornivå hade plantarkranen signifikant tillförlitlighet mellan observatörerna (p < 0. 001). [23] Tillförlitligheten inom observatören var inte signifikant hos utövare på seniornivå men visade en signifikant skillnad för läkare på juniornivå (p < 0. 05). [23] Dessutom, 84% av fotledstryck skulle initialt ha kallats frånvarande om sista året medicinstuderande inte skulle utföra en plantarkranmetod för bekräftelse. [12]

Achilles-reflextestetsallestädes närvarande natur och dess användning av seniorläkare, juniorläkare, medicinstuderande, sjuksköterskor, och läkarassistenter, kräver ett tillförlitligt bekräftande alternativ. Med tanke på den tvärvetenskapliga strukturen hos patientvårdsteam med olika erfarenhetsnivåer är det klokt att överväga att använda plantarkranmetoden. Särskilt för patientpopulationer som du kan misstänka ett minskat eller förändrat reflexsvar, såsom äldre, diabetiker och hypotyreoida patienter.

Figur

Kliniskundersökning av reflexer, Vrist ryck, Vrist Reflex, Hälsena, kalvmuskel reflex, plantar muskel. Bidragen av Dr. Raju. Menon (https://www. youtube. com/klocka? v=62JAdAlpDaI)

Figur

Kliniskundersökning av reflexer, Vrist klonus, övre motorisk neuron lesion. Bidragen av Dr. Raju. Menon (https://www. youtube. com/klocka? v=62JAdAlpDaI)

Figur

Kliniskundersökning av reflexer, Jendrassiks manöver, Förstärkning av reflexer när de är frånvarande. Bidragen av Dr. Raju. Menon (https://www. youtube. com/klocka? v=62JAdAlpDaI)

Figur

Illustrationav soleus, gastrocnemius, Hälsena och dess införande på hälben. Bidrag av OpenStax College, 2017. (Creative Commons Erkännande 3. 0 licens.

)