Åderbråck

Inledning

Venösrefluxsjukdom eller venös återflöde, som också kan kallas kronisk venös insufficiens, är ett vanligt tillstånd. Venös återflöde är vanligtvis den bakomliggande orsaken till åderbråck, retikulära blodådror och telangiectasier (spindelvener). I nedre extremiteter kategoriseras venös återflöde som ytlig eller djup. Ytlig venös återflöde involverar de stora och små vena blodådror och deras bifloder, som ligger mellan bindvävshinna och hud, och kan behandlas med ett antal metoder inklusive endovenös ablation, strippning, eller avulsion. Djup venös återflöde involverar lårbens och andra djupa blodådror, som ligger under bindvävshinna, och behandlas inte lätt med endovaskulära metoder.

Mildafall av åderbråck ger bara obehag i underben eller kanske estetiskt fula men allvarlig sjukdom kan bly till bensvullnad och så småningom sårbildning.

Dennaaktivitet kommer att fokusera på ytlig venös återflöde. [1] [2] [3]

etiologi

Venösåterflöde härstammar från misslyckandet av venösa klaffar i vena blodådror, vilket resulterar i retrograd flöde och stasis, eller sammanslagning, av venöst blod i grenarna av vena blodådror. Det normala ambulatoriska ventryck i extremiteten regleras av ventilernas funktion. Om ventilerna inte längre fungerar kan detta översättas till förhöjt ambulerande ventryck och kan ge symtom. De associerade symtomen, inklusive dilaterade synliga blodådror på hudytan (åderbråck, retikulära blodådror och telangiectasier), svullnad, värk, tyngd, missfärgning av hud och potentiell sårbildning. En dålig kalvpumpmekanism kan förvärra venös återflöde. [4] [5]

Riskfaktorer:

• Familjhistoria
• Kvinnligkön
• Ökadålder
• Fleragraviditeter
• Ståendeunder långa perioder
• Fetma
• DVT: s Historia

Ambulerandeventryck med ambulation

• Normal- 70% reduktion
• Åderbråck- 30-40% reduktion

åderbråcksom ses graviditet beror vanligtvis på hormonella förändringar, vilket gör ventilerna defekta och väggarna tunnare.

Epidemiologi

Tidigastadier av venös återflöde kan förekomma hos så många som 25% av kvinnor och 15% av män. Senare stadier av venös återflöde, såsom venös sårbildning, kan förekomma hos 5% av befolkning (Rabe 2016).

Åderbråckses globalt och påverkas av aktivitet och livsstil. Sammantaget är åderbråck vanligare hos kvinnor än män.

Patofysiologi

Detfinns en myriad av inneboende och yttre fakcotrer som bidrar till bildandet av åderbråck inklusive, ålder kön, graviditet, fetma, höjd, lopp, kost, ockupation, hightory av DVT, och genetik. De primära patologierna relaterade till åderbråck är 1) förhöjt ventryck i extremiteter och 2) defekt eller förstörelse av ventilerna vilket resulterar i en återflöde och därmed förhöjt ventryck i extremiteten.

Historiaoch fysisk

CEAP-klassificeringssystemetför venös återflöde används för att bedöma den kliniska svårighetsgraden av symtom:

• C0inga synliga eller påtagliga tecken på venös sjukdom
• C1telangiectasies eller retikulära blodådror
• C2åderbråck
• C3svullnad
• C4apigmentering och eksem
• C4blipodermatoskleros och atrofi blanche
• C5läkt venöst sår
• C6aktivt venöst sår

Initialdiagnos sker genom klinisk utvärdering av svullnad, missfärgning och sår i hud.

Symtomi samband med åderbråck inkluderar:

• Underbentyngd
• Klåda
• Kramper
• Mildömhet
• Missfärgningav Hud
• Träningintolerans
• Bentrötthet

Denfysiska undersökningen kan avslöja synligt utspända blodådror från lår till vrist. Missfärgningen är vanligtvis mest framträdande runt fotleden och kalven. Trendelenburg-testet används ofta för att bedöma kompetensen hos de djupa venösa klaffar. Benet är förhöjt tills alla ytliga blodådror har kollapsat. Med hand komprimeras ljumskområdet för att ockludera den saphenofemorala korsningen och patienten uppmanas att stå upp. Om de djupa ventilerna är inkompetenta, kommer benytliga blodådror att börja fylla upp. Om distal varicosity förblir tom är inmatningspunkten troligen vid saphenofemoral korsningen. Denna patient kan dra nytta av ligering av vena saphena denna korsning.

utvärdering

Omvenös återflöde misstänks baserat på symptomatologi och klinisk utvärdering ska utövaren få venös ultraljudsundersökning i färgduplex. Denna studie är en objektiv bedömning av venernas anatomi samt klafffunktion. Under ultraljudet bör utvärdering av djup trombos också utföras för att bekräfta att DVT/obstruktion inte bidrar till det kliniska scenariot. [6] [7]

Kontrastvenografi görs sällan idag.

Behandling/Hantering

Konservativabehandlingar

Deflesta patienter får adekvat symptomlindring genom att använda långvariga graderade kompressionsstrumpor, och genom benhöjning och orala smärtstillande läkemedel. För kompressionshastigheter är den rekommenderade graderingen 20-30 mmHg och i mer allvarliga fall kan höjas till 30-40 mmHg. [8] [9] [10] Strumpor när de bärs dagligen är den perfekta behandlingen för patienter som inte vill ha operation. De arbete men värmen och det varma väder kan minska tänjbarhet.

Kirurgiskbehandling

Traditionellkirurgisk behandling bestod av ligering och strippning av den större vena saphena venen med avulsion av bifloder blodådror.

Endovaskulärbehandling

IUSA har kirurgisk venligering och strippning till stor del ersatts av kateterbaserad endovenös termisk ablation (EVTL). EVTL utförs med antingen laser eller radiofrekvens som källa till värmeenergin. EVTL-proceduren utförs vanligtvis under ultraljudsvägledning och med lokalbedövning. Om en patient är orolig kan en oral anxiolytisk vara till nytta. Intravenös sedering krävs sällan. Under EVTL-proceduren framskrider en kateter (vanligtvis i en antegradriktning) in i den inkompetenta vena saphena venen, till inom några centimeter av saphenofemoral (eller saphenopopliteal korsning). Tumescent anestesi administreras till hela längden av katetern. Katetern är ansluten till en extern generator, och när katetern dras in ur venen, värmeenergin som frigörs av katetern cauterizes väsentligen den vena saphena vilken katetern är belägen. Genom att göra så elimineras källan till återflödet. Det venösa blod omdirigerar via andra ”friska” blodådror till den djupa cirkulationen.

Likalika populär är termisk ablation av saphena venen uring radiofrekvensenergi för att i slutändan ablate venledningen saphena (RFA – Radiofrekvensablation). Godkännande för denna teknik beviljades tillstånd 1999 av FDA. Många studier har publicerats som jämför de två teknikerna men det allmänna konsensus säger att båda är lika framgångsrika men det tenderade att bli färre biverkningar med RFA.

Kompletterandeförfaranden

Förutomatt behandla venös återflöde i vena blodådror, kommer många patienter också att ha synliga ytliga blodådror inklusive retikulära blodådror (1 mm till 3 mm diameter) och telangiectasier (under 1 mm diameter). Kollektivt kan dessa kallas ”spindelvener” i lekterminologi. Förutom att vara ful, kan det också vara smärtsamt för lokalt tryck. Flytande skleroterapi innebär injektion av en utspädd medicinering (sklerosant) i ytliga telangiectasier och retikulära blodådror. Phlebectomy innebär avlägsnande av större ytliga åderbråck genom små 2 mm till 3 mm snitt.

Laserbehandlinganvänds endast för att behandla blodådror och är inte användbar för åderbråck.

Kompressionsbehandling

Patientermed mildare symtom på venös refluxsjukdom kan få adekvat symptomatisk lindring med kompressionsstrumpor. Kompressionsstrumpor bör åtminstone nå nivån på den övre kalven. Lårhöga kompressionsstrumpor är att föredra om de tolereras. Efter de flesta behandlingar för venös återflöde och dess stigmata rekommenderas kompressionsstrumpor, även om exakta riktlinjer för varaktighet och styrka av kompression inte är tillgängliga. En vanlig kompressionsstyrka efter ablation är 20 mmHg till 30 mmHg. Rekommenderad längd av kompressionsterapi kan variera från flera dagar till 2 veckor, beroende på svårighetsgraden av symtom och typ av behandling (Nazarko 2017). Vissa patienter med allvarligare svullnad i nedre extremitet kan dra nytta av en längre period av kompressionsterapi, med eventuell tilläggsbaserad pneumatisk kompression (Lurie 2017).

Uppföljningefter proceduren

Efterendovenös ablationsbehandling rekommenderar de flesta läkare duplex ultraljudsundersökning av det behandlade underben inom den första veckan, med fokus på saphenofemoral (eller saphenopopliteal) korsningen för att utvärdera för djup trombos, även om sannolikheten för att bilda DVT efter endovenös ablation är minimal, under 1% (Nazarko 2017).

Differentiell

• Lymfödem
• Djupventrombos
• Cellulit
• Stasishudinflammation

Prognos

Detfinns inget botemedel mot åderbråck. Även efter kirurgisk borttagning är återkommande vanliga. De som utvecklar venösa sår har den högsta sjuklighet och en dålig livskvalitet. Till skillnad från det djupa venösa systemet embolerar blodproppar i ytliga blodådror sällan och därmed är risk lungemboli sällsynt. Obehandlade åderbråck återspeglar dålig estetik och detta är den viktigaste anledningen till att de flesta söker behandling.

komplikationer

• Venösasår
• Smärta
• Dåligkosmes

Avskräckningoch patientutbildning

• Graderadkompressionsslang
• Hälsosamvikt
• Träning

Pärloroch andra frågor

Venösrefluxsjukdom är ett vanligt tillstånd som resulterar i en betydande livsstilseffekt på grund av symtomen på bensmärta och svullnad, och som har potential att orsaka mer signifikant sjuklighet genom eventuell venös sårbildning. Behandling med endovenös ablation med en period av kompressionsterapi är vanligtvis effektiv för att minska de associerade symtomen.

Förbättraresultaten från hälso-och sjukvården

Åderbråckär mycket vanliga i samhället och bly ofta till dålig kosmes och trötthet. De flesta patienter söker dock sjukvårdsbidrag på grund av dålig kosmes. Idag utför allmänna och vaskulära kirurger flera olika typer av procedurer för att behandla åderbråck men recidiv är ett problem. Viktigare, åderbråckskirurgi anses vara kosmetisk och omfattas inte av de flesta hälsoplaner, så patienten får betala för hela kostnaden. Varje år spenderar konsumenterna miljontals dollar på vård av åderbråck. Med tanke på det faktum att återkommande är vanliga och att kirurgiska ingrepp också har komplikationer är förebyggande viktigt. Primärvårdspersonalen, apotekspersonal, och sjuksköterska är i en primär position för att utbilda patienten om hur man förhindrar åderbråck. Genom att bära kompressionsstrumpor, bibehålla en hälsosam vikt och träning kan åderbråck förebyggas till låg kostnad hos de flesta. Dessutom bör patienten utbildas att om åderbråcken är obehandlad kan det bly till ett venöst sår som är mycket svårt att bota och kostar sjukvårdssystemet miljoner dollar varje år. Slutligen, vid utvärdering av en patient med åderbråck, bör misstanke om en DVT vara hög och patienten ska hänvisas till en duplex ultraljud. Innan du hänvisar någon patient för operation, primärvårdsleverantören, sjuksköterska, och apotekare bör råda patienten att ändra livsstil, sluta rökning, höja benen vid sänggåendet och ha på sig strumpor- för dem som följer finns det inget behov av någon typ av operation. [11] [12] [13] (Nivå V)

Evidensbaseraderesultat

Varjetyp av kirurgiska ingrepp har bra till utmärkta resultat för åderbråck, men var och en är förknippad med recidiv. För dem som utvecklar ett venöst sår är sjuklighet mycket hög eftersom det inte finns något botemedel. Det är också viktigt att notera att patienter med åderbråck också löper hög risk för djup trombos, vilket kräver långvarig behandling med ett antikoagulant som medför ytterligare sjuklighet från biverkningar som blödning. (Nivå V) Därför rekommenderas ett interprofessionellt tillvägagångssätt för åderbråck för att uppnå goda resultat. [9] [3] [14](Nivå V)

Figur

Illustrationenvisar hur en åderbråck bildas i ett underben. Figur A visar en normal ven med en arbetsventil och normalt blodflöde. Figur B visar en åderbråck med en deformerad ventil, onormalt blodflöde och tunna, sträckta väggar. Den mellersta bilden (mer.

)

Figur

åderbråck. Bild artighet S Bhimji MD