Inledning
Kosyntropinstimulation test (CST) är ett ofta använt dynamiskt test för utvärdering av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA) hos patienter som misstänks för binjurebarksvikt (AI). Binjurebarksvikt är ett potentiellt livshotande tillstånd med varierande klinisk presentation och kräver en hög klinisk undersökning för diagnos. Utan snabb intervention kan obehandlad AI bly till allvarliga komplikationer, inklusive död. [1]
Etiologioch Epidemiologi
AIkan vara primär, sekundär, eller tertiär beroende på etiologi. Primär AI kallas också Addisons sjukdom (AD) uppkallad efter Thomas Addison, som beskrev det först 1855. Primär AI (AD) kan orsakas av autoimmunitet, genetiska faktorer, infektion, blödning, metastaser, eller droger. [1] AD är en mycket sällsynt sjukdom och kan drabba 1 av 100 000 personer. Den vanligaste orsaken till AD är autoimmunitet i i-länder. [2]
CentralAI kan vara sekundär till minskad adrenokortikotropin (ACTH) utsöndring från hypofysen (sekundär AI) eller minskat kortikotropinfrisättande hormon från hypotalamus (tertiär AI). Exogena steroider orsakar minskad ACTH-sekretion och därmed sekundär AI. Central AI är mycket vanligare än primär AI, och prevalens uppskattas till 150 till 280 per miljon. [3]
Termenrelativ AI introducerades 1991 av Rothwell et al. för minskad respons av binjurarna efter injektion av 250 mcg kortikotropin hos kritiskt sjuka patienter. [4] Termen ändrades senare till kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidbrist 2008 av Marik et al. [5]
Patofysiologi
hypotalamusutsöndrar kortikotropinfrisättande hormon (CRH), vilket stimulerar frisättningen av ACTH från hypofysen. CRH stimuleras i sin tur av flera faktorer och hormoner som ANS (atriell natriuretisk peptid), vasopressin, adrenalin och norepinefrin. ACTH stimulerar sedan binjurebark att frigöra kortisol, vilket i sin tur ger negativ feedback till hypofysens minskande ACTH-sekretion. Detta upprätthåller bland annat kardiovaskulär funktion hos kritiskt sjuka patienter. Detta är en dynamisk process och påverkas ständigt av flera faktorer. Binjurebarksvikt är en oförmåga att producera tillräckligt med kortisol vid baslinjen och/eller under stress.
Kortisolfysiologinhos kritiskt sjuka patienter är något annorlunda och motiverar viss diskussion. Det finns en initial ökning av både ACTH och kortisol som svar på livshotande sjukdom. Efter den inledande fasen, även om kortisol förblir hög, kan ACTH-nivåerna minska. Det antas att andra faktorer än ACTH som det adrenerga systemet, cytokiner, adipokiner och neuropeptider kan vara ansvariga för långvarig kortisolökning även om ACTH-nivåerna är låga. Det kan också finnas en minskning av kortisolmetabolism, vilket bidrar till högre nivåer. Det finns vissa bevis för att det finns ett högre förhållande mellan kortisol och kortison hos kritiskt sjuka eller traumapatienter. Detta återspeglar aktiviteten hos 11-beta-hydroxysteroid hos dessa patienter. [6]
Kravoch förfarande för provexemplar
Administreringav en suprafysiologisk dos av syntetiskt ACTH eller kosyntropin stimulerar hypofysen och därigenom frisättning av kortisol från binjurebark, så länge binjurebark har en funktionell reserv. CST innebär kontroll av kortisolnivåer vid baslinjen, 30 minuter och 60 minuter efter IV eller IM administrering av 250 mcg kosyntropin.
Ettnegativt (normalt) resultat uppstår om kortisolnivån stimuleras till mer än 500 till 600 nmol/L. [7] Ett positivt (onormalt eller subnormalt) resultat kan vara från primär eller central AI och kan utvärderas ytterligare med ACTH-nivåer. ACTH-nivån förväntas vara hög med primär och låg med central AI.
AIkan diagnostiseras om kortisol är otvetydigt lågt, men mellanliggande eller högre nivåer behöver ytterligare utvärdering av CST. Det finns ingen universellt överenskommen definition eller kriterier för diagnos av binjurebarksvikt (AI) hos kritiskt sjuka patienter. [6]
Provningsförfaranden
CSTär ett standardtest för utvärdering av AI. Ett CST-test kan utföras med en hög dos kosyntropin eller en låg dos. Hög dos CST (250 mcg) anses vara en guldstandard för att diagnostisera primär AI. 1 mcg CST eller lågdos CST kan övervägas vid utvärderingen av sekundär eller tertiär AI. [8] Det utförs på samma sätt som hög dos CST och använder samma cut-offs för diagnos, men använder 1 mcg kosyntropin istället för 250 mcg. [6] Resultaten bör tolkas försiktigt, särskilt för sekundär AI.
Baslinjeeller morgon ACTH (adrenokortikotropin hormon) nivåer hjälper till att skilja primär från sekundär AI. [8]
Störandefaktorer
CSTkan vara vilseledande i vissa fall och motivera noggrann tolkning. Om inte resultaten är enkla, utvärdering bör göras av en endokrinolog eller leverantör med expertis inom binjurfunktion.
CSTkan vara falskt negativt eller normalt vid mild sjukdom eller sjukdom som nyligen inträffat. Vid mild sjukdom kan det finnas tillräcklig adrenal funktionell cortex för att upprätthålla binjurreserven, som kan reagera adekvat på den yttre suprafysiologiska dosen av kosyntropin. På samma sätt kan sjukdom i den senaste tidens början inte vara tillräckligt med tid för binjurarna att förlora fullständig funktion och de kommer att svara på den suprafysiologiska exogena stimulansen av kosyntropin.
Enav de vanligaste orsakerna till ett falskt positivt test, särskilt på sjukhus, är den senaste användningen av kortikosteroider. Steroider, i någon blankett [publikationstyp], IV, IM, intratekal, oral, eller inandning, kan undertrycka HPA-axeln och minska inneboende kortisolproduktion. Exogena steroider minska både baslinjer samt adrenal lyhördhet till kosyntropin och kan orsaka falskt positiva resultat. En detaljerad historia och litteraturöversikt [publikationstyp] av diagram [publikationstyp] är nyckeln till utvärderingen av AI och hjälper till med tolkningen av CST. Historia bör omfatta tidigare glukokortikoidanvändning och användning av andra läkemedel som kan undertrycka HPA-axeln. Det bör också innehålla faktorer som påverkar kortisolbindning, symtomdebut och tillhörande funktioner av skäl som anges nedan.
CSTförlitar sig på att mäta totala serumkortisolnivåer. Som med flera andra hormoner kan serumkortisol hittas som bunden och fri. 90% av cirkulerande kortisol är bundet till protein. Cirka 70% av det är tätt bundet till kortisolbindande globulin (CBG) och 10% till 20% är löst bundet till albumin. 10% av kortisol cirkulerar som fri och är biologiskt aktiv. Störningar som minskar (inflammation, sällsynta genetiska störningar, nefrotiskt syndrom, leversjukdom, omedelbar postoperativ period, patienter som behöver intensivvård) eller ökar CBG-nivåerna (östrogen, graviditet, mitotan) måste beaktas vid tolkning av plasmakortisol. Onormala nivåer av CBG och albumin kan påtagligt sinnesrörelse tolkningen av CST och bör beaktas. Tyvärr, ingen formel eller beräkning kan korrigera för onormala CBG- eller albuminnivåer, och tolkning bygger på klinisk omdöme.
Friakortisolnivåer är till hjälp hos patienter med onormalt bindande globulin. Fri kortisol kan mätas direkt eller indirekt i saliv eller serum. Hos kritiskt sjuka patienter, en slumpmässig fri serumkortisolnivå på mer än 1. 8 mcg/dL önskas. En stimulerad fri nivå på större än 3. 1 mcg/dl är allmänt accepterat under CST. [9] Det finns flera begränsningar för användning av fritt serumkortisol och inkluderar minskad tillgänglighet, lång väntetid för resultat, arbetskrävande (behov av att separera bundet och obundet kortisol innan fria nivåer mäts). Mätning av fri kortisol i saliv kan vara ett annat alternativ hos vissa patienter. Spottkortisol kan lätt erhållas och korrelera väl med fria kortisolnivåer. Data för tolkning i CST är dock mycket begränsade, särskilt hos kritiskt sjuka patienter. [7] Det finns några metoder som Coolens metod (beräknad fri kortisol) och fritt kortisolindex (förhållandet mellan total kortisol och CBG). CBG-nivåer är dock inte lätt tillgängliga och kan fördröja resultaten för att begränsa praktisk tillämpning. [6]
Detfinns flera begränsningar av lågdos CST. De flesta studier har använt högdos CST och lågdos CST valideras inte, särskilt hos kritiskt sjuka patienter. Därför bör 1 mcg CST inte användas vid utvärdering av AI hos kritiskt sjuka patienter. [6] Det finns också tekniska svårigheter att administrera en dos på 1 mcg. Kosyntropin injektionsflaskor levereras som 250 mcg och behöver spädas av en sjuksköterska före administrering. Utspädning kan ge stora variationer i resultat.
Resultat, Rapportering, Kritiska resultat
Detfinns inga fastställda kriterier för diagnos av AI hos kritiskt sjuka patienter, men de flesta är överens om att hos hemodynamiskt instabila patienter med slumpmässiga kortisolnivåer under 18 mcg/dL är en studie av glukokortikoidbehandling rimlig. [6] Vissa studier har accepterat ökningen av kortisolnivån med mer än 9 mcg/dl från baslinjen som ett acceptabelt svar för 250 mcg kosyntropin hos kritiskt sjuka patienter. [4] Den stora kritiken av att använda deltakortisolnivåer under CST som kriterier speciellt för att diagnostisera RAI är att de flesta kritiskt sjuka patienter redan är maximalt stimulerade och kanske inte ökar kortisolnivån efter administrering av kosyntropin.
Studiervisar också att även om CST kan vara en bra indikator på binjurfunktionen hos kritiskt sjuka patienter utan sepsis, kan det vara mycket varierande hos patienter med sepsis. Därför bör CST noggrant användas och tolkas hos en kritiskt sjuk patient. Det är av yttersta vikt att hos en kritiskt sjuk patient som misstänks för kortikosteroidbrist, administrering av steroider inte bör försenas för testning av AI eller CST. Om det är kliniskt möjligt ska slumpmässiga serumkortisol- och ACTH-nivåer dras före administrering av stressdossteroider.
Kliniskbetydelse
Diagnosoch behandling av AI i tid är viktigt i alla, men med tanke på att det är förknippat med allvarliga komplikationer har det extra betydelse hos kritiskt sjuka patienter. Det är av yttersta vikt att hos en kritiskt sjuk patient som misstänks för kortikosteroidbrist, administrering av steroider inte bör försenas för testning av AI eller CST. Om det är kliniskt möjligt ska slumpmässigt serumkortisol och ACTH dras före administrering av stressdossteroider.
HögdosCST används också som ett bekräftande test för att diagnostisera icke-klassisk medfödd binjurebarkshyperplasi (NCCAH). NCCAH kännetecknas av den partiella aktiviteten av enzymet 21 hydroxylas 21 OH). Detta leder till ackumulering av 17 hydroxiprogesteron (17OHP) och androgener. Symtomen är mycket mildare än klassisk medfödd hyperplasi (CAH) och är vanligtvis begränsade till menstruations oregelbundenhet och symtom på hyperandrogenism som hårighet, patologisk och akne. Kortisolnivåer är vanligtvis normala. Detta kan diagnostiseras om baslinjen 17 OHP är större än 200 ng/dl. Högdos CST kan användas för bekräftelse om nivåerna är lägre än 240 nmol/L. Under testet mäts 17 OHP-nivåer vid baslinjen och 60 min efter IV/IM administrering av 250 mcg kosyntropin. Stimuleringen av 17OHP till mer än 1500 ng/dl bekräftar diagnos NCCAH. [10]