Akutmottagningen Skadeklassificering

Definition/Inledning

Skadeklassificeringhärstammar från det franska ordet ”trier,” Som används för att beskriva processerna för sortering och organisation. Skadeklassificering används i vårdsamhället för att kategorisera patienter baserat på svårighetsgraden av deras skador och, i förlängningen, i vilken ordning flera patienter behöver vård och övervakning. historia akuttriagen har sitt ursprung i militären för fältläkare. Redan på 1700-talet, dokumentation visar hur fältkirurger snabbt skulle se över soldater och avgöra om det fanns något de kunde göra för den sårade soldaten. Den franska militärkirurgen Baron Dominique Jean Larrey, chefskirurgen i Napoleon Bonapartes kejserliga vakt, utvecklade ett system baserat på behovet av att snabbt utvärdera och kategorisera sårade soldater under striden. Triage-systemet implementerades först på sjukhus 1964 när Weinerman et al. publicerade en systematisk tolkning av civila akutmottagningar med hjälp av skadeklassificering. Idag är skadeklassificering fortfarande djupt integrerat i vården. Skadeklassificering kan delas upp i tre faser: prehospital skadeklassificering, skadeklassificering på platsen för evenemanget, och skadeklassificering vid ankomst till akutavdelningen. Det finns olika triagesystem implementerade runt om i världen, men det universella målet med skadeklassificering är att tillhandahålla effektiv och prioriterad vård till patienter samtidigt som resursanvändning och timing optimeras. [1] [2] [3]

EmergencyDepartment Skadeklassificering i USA (U. S. )

Detvanligaste triagesystemet i USA är START (enkel skadeklassificering och snabb behandling) skadeklassificering system. Denna algoritm används för patienter över 8 år. Med hjälp av denna algoritm, triage-status är avsedd att beräknas på mindre än 60 sekunder. Olika kriterier beaktas, inklusive patientens puls, andningsfrekvens, kapillärpåfyllningstid, förekomst av blödning och patientens förmåga att följa kommandon. [4] För barn är en vanlig triage-algoritm Jump-start (enkel skadeklassificering och snabb behandling) triage-systemet. Denna algoritm är baserad på START-triagealgoritmen som diskuterats tidigare. Det tar emellertid hänsyn till den ökade sannolikheten för barn att uppleva andningsfel och deras oförmåga att följa verbala kommandon. [5] Det är viktigt att förstå att skadeklassificering är en dynamisk process, vilket innebär att en patient kan ändra triagestatus med tid. [6] Detta kommer att diskuteras vidare i fältet och katastrof skadeklassificering avsnittet i denna artikel.

Översiktöver Emergency Severity Index [publikationstyp] (ESI) Skadeklassificering Al

Denförsta frågan i ESI skadeklassificering algoritm för skadeklassificering sjuksköterskor frågar om ”patienten kräver omedelbara livräddande ingrepp” eller helt enkelt ”dör patienten?” Sjuksköterskan bestämmer detta genom att se om patienten har en patentluftväg, är patienten andas, och har patienten en puls. Sjuksköterskan utvärderar patienten, kontrollerar puls, rytm, hastighet och luftvägspatency. Finns det oro för otillräcklig syresättning? Är den här personen hemodynamiskt stabil? Behöver patienten någon omedelbar medicinering eller ingrepp för att ersätta volym eller blodförlust? Har denna patient pulslöshet, andningsstillestånd, svår andningsbesvär, syremättnad under 90, akuta förändringar i mental status, eller svarslöshet? Om sjuksköterskan kan diagnostisera patienten korrekt med dessa kriterier och markera som en nivå 1 traumapatient, patienten kommer att behöva omedelbar livräddande behandling. Omedelbar läkares engagemang i vården av patienten är kritisk och är en av skillnaderna mellan nivå 1 och nivå 2 patientbeteckningar. En annan skala som sjuksköterskor använder i bedömningen är om patienten uppfyller kriterierna för ett verkligt nivå 1-trauma är AVPU (alert, verbal, smärta, unresponsive) skala. Skalan används för att utvärdera om patienten har haft en nyligen eller plötslig förändring i medvetenhetsnivån och behöver omedelbar intervention. Patienter som endast reagerar på smärtsamma stimuli (P) eller inte svarar (U) kategoriseras som nivå 1.

Ompatienten inte kategoriseras som nivå 1 bestämmer sjuksköterskan om patienter ska vänta eller inte. Detta bestäms av tre frågor; är patienten i en högrisksituation, förvirrad, slö, eller desorienterad? Eller är patienten i svår smärta eller nöd? Högriskpatienten är en som lätt kan försämras, en som kan ha ett hot mot liv, lem, eller organ. Det är här sjuksköterskans upplevelse spelar in. Sjuksköterskans kliniska erfarenhet gör det möjligt att fastställa de ovanliga presentationerna av sjukdomar som kan utvecklas med snabb försämring.

Närnivån 1 och nivå 2 frågor styrs som negativa, sjuksköterskan måste fråga hur många olika resurser som behövs för att läkaren ska kunna tillhandahålla adekvat vård och låta läkaren fatta ett dispositionsbeslut. Det beslutet innebär ansvarsfrihet, erkänna observationsenheten, eller sjukhusgolvet. Erfarenheten av triagesjuksköterskan refereras återigen till att göra en klinisk omdöme av vad som görs för patienter som vanligtvis uppvisar dessa symtom. Sjuksköterskan använder erfarenhet och rutinmässig praxis på akutmottagningen för att fatta detta beslut.

Innansjuksköterskan går vidare, om sjuksköterskan har kommit fram till att patienten kommer att behöva många sjukhusresurser under besöket, kommer sjuksköterskan återigen att utvärdera patientens vitala tecken och leta efter instabila vitala tecken och leta efter instabila vitala tecken. Om patienten befinner sig utanför de normala eller acceptabla gränserna och närmar sig farliga vitaler, patienten skulle sedan triageras som en nivå 2. De farliga vitala tecken justeras efter ålder. Till exempel, om patienten var en 58-årig man som skulle behöva flera resurser som beslutats av skadeklassificering sjuksköterskan, och vitalerna visade en hjärtfrekvens på 114, syremättnad lägre än 90% och en andningsfrekvens på 26/min, skulle den patienten triageras som en nivå 2. Dessa resultat, tillsammans med patientens historia och fysiska, beaktas om triagesjuksköterskan är bekymrad över patienten och beslutar om en skadeklassificering på nivå 2 eller 3/4/5 nivå.

Attskilja mellan nivåer 3,4 och 5 bestäms av hur många sjukhusresurser patienten sannolikt kommer att behöva. Om patienten behöver två eller flera sjukhusresurser, trias patienten som en nivå 3. Om patienten behöver en sjukhusresurs, patienten skulle märkas a 4. Om patienten inte behöver några sjukhusresurser, patienten skulle märkas a 5. En aspekt av ESI som kan skilja sig åt vid olika institutioner är vad de anser vara en ESI-resurs. ESI skadeklassificering resursexempel är laboratorietester, elektrokardiogram, radiografisk avbildning, parenterala eller nebulisator mediciner, konsultationer, enkla procedurer såsom en laceration reparation, eller en komplex procedur. Resurser som är kvalificerade som ”inte resurser” av ESI är historia och hälsokontroll (inklusive bäckenprov), perifer intravenös åtkomstplacering, orala mediciner, vaccinationer, receptpåfyllningar, telefonsamtal till externa läkare, enkel sårvård, kryckor, stödskenor, eller lyftselar. Huruvida vissa akutmottagningar (EDs) skicka vissa tester såsom en urinanalys eller graviditetstest till laboratoriet skulle ändra ESI nivå mellan en 4 och en 5. Oavsett så är ESI ett enkelt och effektivt sätt för sjuksköterskor att bedöma patientens behov.

Fältoch katastrof Skadeklassificering

AkutmedicinServices (EMS) är frontlinjepersonal som är de första ögonen och öronen på patienter. Deras kliniska beslutsfattande är lika viktigt som läkare när det gäller resultatet av en patient. Vid massolyckshändelser eller katastrofer, räddningsleverantörerna måste snabbt kunna dimensionera scenen, utveckla en handlingsplan, och göra det bästa för de flesta människor. Dessa kan inkludera svåra beslut som fattas av läkare, EMS, och sjuksköterskor angående vem som ska ta hand om omedelbart, vem kan vänta, och vem kan inte räddas. Det har funnits många olika algoritmer för hur man korrekt triagerar patienter i fältet för att hjälpa respondenter att utveckla ett system för vård. En av dessa algoritmer kallas START skadeklassificering, som står för ”enkel skadeklassificering och snabb transport. ” När akutmedicinsk insatspersonal anländer till platsen uppmanas offren att gå till ett särskilt område som är markerat för vård. Alla som kan följa dessa kommandon och gå till detta område betecknas som ”mindre” och ges en grön tagg för att beteckna mindre skadestatus. När de ”mindre” skadorna är utanför området, respondenterna bör börja röra sig och skadeklassificering patienter med RPM-akronymen; andning, genomspolning, och mental status. Detta inkluderar att se till att individen har en manuell andningsfrekvens som är ungefär större än 30 andetag per minut, perifera pulser finns med en kapillärpåfyllning på färre än 2 sekunder och kan följa kommandon. Om en patient inte har något av dessa, patienten förklaras avliden, ges en svart tagg, och flyttas till det svarta kodade området. Om individer kan andas spontant, följ enkla kommandon och ha distala pulser med en normal kapillärpåfyllning, märks de försenade och ges koden gul. Resten av individerna som har dålig andning eller inte kan skydda sin luftväg, har frånvarande eller minskat perifera pulser, och inte kan följa enkla kommandon märks omedelbart och ges färg röd. Med denna metod, leverantörer kan snabbt styra in och utesluta individer som behöver omedelbar läkarvård, vem kan vänta, och vem ingenting kan göras för. Tilldelningen av individer i denna algoritm är dock enbart baserad på vitala tecken som kan förändras snabbt i fältet.

Enannan algoritm för skadeklassificering kallas SALT-triage eller sortera, bedöma, livräddande interventioner och behandling/transport. Detta liknar START-triagesystemet eftersom det frågar individer som kan gå till ett specifikt behandlingsområde som är markerat för mindre skador. Efter, individer som inte kan ambulera uppmanas att vinka händerna för att identifiera sig. Detta gör det möjligt för leverantörer att bedöma vem som kan följa kommandon och gå, vem som kan följa kommandon men inte kan ambulera, och vem som inte kan följa kommandon och vinka med händerna. Individerna som inte viftar med händerna tas om hand först eftersom de troligen behöver omedelbar läkarvård, sedan individerna viftar med händerna, sedan de som kunde ambulera över till det utsedda behandlingsområdet. Berörda individer kan delas in i en av fem kategorier baserat på denna första bedömning; omedelbar, förväntad, försenad, minimal, eller avliden. Kategorisering baseras på samma sätt som START-triagesystemet med mental status, närvaro eller frånvaro av perifera pulser, och närvaron eller frånvaron av andningsbesvär. En skillnad mellan SALT- och START-triagen är att Salt ställer en intern fråga för att skilja mellan omedelbar eller förväntad. Frågan är, ”Är patienten sannolikt att överleva den nuvarande omständigheten med tanke på de tillgängliga resurserna?” Om svaret är nej, då patienten anses förväntansfull. Fördelen med SALT-metoden vs. START-metoden är att det finns ett grått område som tillhandahålls för den drabbade befolkning och gör det möjligt för leverantörer att vara mer flexibla med sitt beslutsfattande. i alla fall, detta kan vara svårt för den psykisk hälsa hos leverantörer som fattar beslut om huruvida någon får behandling eller inte.

AustralasianSkadeklassificering Scale

Ursprungligenkallad den internationella triageskalan (ITS), den australasiska triageskalan eller ATS är baserad på en kategorisk skala på 5 nivåer. Ursprungligen användes i The Box Hill Hospital i Victoria, efter framgångsrika försök på flera australiska Sjukhus, ITS antogs som den nationella triageskalan (NTS) 1993 av Australasian College of Emergency Medicin. NTS skulle då bli ATS i 2000. ATS är nu grunden för resultatrapportering i EDs över hela Australien. Flera internationella skalor har baserats på ATS, såsom den kanadensiska skalan (CTAS) 1999, som ytterligare uppgraderades 2004 och 2008. Andra länder och institutioner har antagit modeller som ATS och CTAS, som Sverige, Andorra, Nederländerna, och medan ESI används i Grekland. [7]

ATSinnehåller att titta på att presentera patienternas problem, utseende, och översikt över relevanta fysiologiska fynd. Dessa relevanta fysiologiska fynd är baserade på 79 kliniska deskriptorer. Sjuksköterskan kan sedan avgöra hur akut patienten behöver ses och kategoriserar dem utifrån hur lång tid patienten kan vänta med att träffa en läkare. Figur 1. 1 kommer att visa en kategorisering av de olika nivåerna av brådskande och motsvarande svarstid, patientbeskrivning av vad som går in i den kategorin, och kliniska indikatorer som motiverar att patienten trias in i den kategorin. [8]

Ispecifika populationer eller presentationer tas särskilda överväganden. I pediatriska fall tillämpas i allmänhet samma standard triage-kategorisering. i alla fall, enskilda avdelningspolicyer kan skilja sig åt, på grund av att vissa avdelningar erbjuder snabbspårningsalternativ för vissa populationer som pediatrik- eller traumapatienter. Båda dessa populationer triageras främst på grund av objektiv klinisk brådska. När det gäller beteendemässiga patienter används både fysiska och beteendemässiga bedömningar för att bestämma svårighetsgraden. När både fysiska och beteendeproblem är närvarande placeras patienten i den högsta lämpliga kategorin.

KanadensiskaSkadeklassificering System

Ävenkänd som den kanadensiska skadeklassificering- och skärpskalan eller CTAS, är baserad på NTS i Australien. CTAS är ett triagesystem på 5 nivåer baserat på svårighetsgraden av sjukdomen eller den tid som behövs före medicinsk intervention i kombination med en standardiserad presenterande patientklagomålslista. Liknar andra 5 nivå skadeklassificering system, börjar med nivå ett som de mest allvarliga patienter som behöver omedelbar läkarvård, och sjunker i svårighetsgrad till nivå fem (icke-brådskande). Varje nivå av skärpa i CTAS har en viss uppsättning symtom, inklusive kardiovaskulär, psykisk hälsa, miljö-, neurologisk, respiratorisk, obstetrik/gynekologi, gastrointestinal och trauma. Under varje kategori finns en lista över symtom som är specifika för det organsystemet som, om närvarande, patienten klassificeras under den nivån. [8]

Uniktför CTAS är de första och andra ordningens modifierare som används efter att en initial skarphetsnivå ges till en patient som ändrar patientens skarphetsnivå. Dessa infördes först 2004 när systemet genomgick en översyn. Revideringen gjorde det möjligt för triagesjuksköterskor att använda dessa modifierare för att ändra patientens skärpa. Första ordningens modifierare inkluderar vitala tecken, smärtskalor, skademekanism, medvetenhetsnivå, var och en letar efter försämring av en viss patologi, såsom hemodynamisk instabilitet, sepsis, och kognitiv försämring. [8] Andra ordningens modifierare är klagomålsspecifika och tillämpas efter ett allmänt klagomål, och första ordningens modifierare har bestämts. Andra ordningens modifierare inkluderar blodglukosnivå, uttorkning, högt blodtryck, graviditet längre än 20 Veckor, och psykisk hälsa klagomål. Om patienter uppfyller kriterierna för att kategoriseras med någon av följande andra ordningens modifierare, deras CTAS-nivå ändras baserat på patientpresentation. [9]

Kinesiskafyra nivåer och tre distrikt Skadeklassificering Standard

Denkinesiska fyra-nivå och tre distrikts skadeklassificering standard eller CHT utarbetades 2011 av det kinesiska hälsoministeriet. Endast 43% av sjukhusen använder emellertid den formella 4-nivåskalan, medan 34% av sjukhusen antog ATS. I CHT-systemet kategoriseras varje patient i en av fyra kategorier baserat på graden av skärpa. I likhet med ATS är kategorierna baserade på graden av skärpa. Kategori ett är en kritiskt sjuk patient som behöver livräddande ingripande. Kategori två är reserverad för patienter vars nuvarande tillstånd sannolikt kommer att destabilisera till en kategori 1 om behandlingen inte ges på kort tid. Kategori tre anses vara framväxande, där det inte finns några livshotande funktionshinder, och behandling kan ges inom en viss bestämd tid. Kategori fyra anses vara icke-framväxande. Utifrån graden av skärpa sorterar triagesjuksköterskorna patienter i tre olika behandlingsområden. Dessa områden är den röda zonen, som anses vara en återupplivningszon för kategori 1-patienter och ett räddningsrum för kategori två patienter. De två följande områdena är den gula och gröna zonen, som behandlar kategori tre och fyra patienter.

ManchesterSkadeklassificering

Manchestertriage-systemet (MTS) är ett av de vanligaste triagesystemen som används i Europa. Det som är unikt med just detta system är att det använder 52 flödesscheman baserat på patienter som presenterar klagomål. Varje flödesschema har ytterligare tecken och symtom som heter ”diskriminatorer,” Som skulle kategoriseras som försämrade symtom eller tecken på en viss sjukdom, såsom luftvägskompromiss eller ihållande kräkning. Dessa diskriminatorer rankas sedan efter prioritet från allvarligaste till minst allvarliga. Varje grupp diskriminatorer berättar för sjuksköterskan hur brådskande patientens besök är. Om patienten möter en viss grupp diskriminatorer kategoriseras han eller hon i en brådskande kategori som sträcker sig från omedelbar till icke-brådskande. Den brådskande kategoriseringen är knuten till en maximal väntetid, med omedelbar maximal väntetid 0 minuter, mycket brådskande är 10 minuter max. Brådskande väntetid är maxad vid 60 minuter, standard 120 minuter, och icke-brådskande väntetiden är maxad vid 240 minuter. Varje skadeklassificering sjuksköterska som utför dessa undersökningar får utbildning i hur man navigerar i diagrammen och korrekt skadeklassificering patienten till den mest exakta kategorin. [10] [11]

Frågorav oro

Närde testas exakt, patienter får vård på ett lämpligt och snabbt sätt av akutvårdspersonal. Detta begränsar deras skador och deras komplikationer. Felaktigt triaged patienter kan dock upprätthålla ytterligare skador och komplikationer. [12] [13] Dessutom ligger de viktigaste begränsningarna i dagens triagesystem i deras brist på sensitivitet och specificitet. Med tanke på de många variabler som finns under prehospital skadeklassificering, det är svårt att upprätta ett triage-system som gäller alla situationer på lämpligt sätt. [1]

MTSeffektivitet och giltighet har visat blandade resultat när de granskas i tidskrifter. En studie av Zachariasses et al. 2017 undersökte MTS giltighet genom att utföra en prospektiv observationsstudie [publikationstyp] i tre europeiska akutmottagningar under en ettårsperiod. De undersökte giltigheten genom att titta på andelen korrekt triaged patienter till över och under triaged patienter. Deras resultat visade att i mer sårbar befolkning, den pediatriska och den äldre befolkning, dessa grupper visade sämre prestanda. Denna slutsats stöds ytterligare i en kohortstudie från 2019 av Brouns et al. som visade att MTS har sämre prestanda hos patienter över 65 år jämfört med patienter mellan 18-64 år. Detta var korrekt också för att förutsäga mortaliteten på sjukhus hos patienter över 65 år jämfört med 18 till 64-åriga patienter. Men när man förutspådde sjukhusvistelse och dödlighet på sjukhus för kirurgiska patienter över 65 år visade det bättre prediktiv förmåga jämfört med medicinska patienter över 65 år. Denna studie visade också noggrannhet i förutsägelsen av dödlighet på sjukhus med ökande MTS-brådska mellan åldersgrupper 18 till 64 år. Inkonsekvenserna mellan åldersgrupper beror möjligen på den ökande komplexiteten hos medicinska problem hos patienter över 65 år. [10] [11]

Modernaakutavdelningar är trånga platser med många olika människor med olika klagomål, alla med olika svårighetsgrader. Sjuksköterskor måste kunna skanna trånga akutmottagningar för kritiskt sjuka patienter och flytta dem framåt. Om detta inträffar ska sjuksköterskor kunna förutse prioritering och status för tillgängliga behandlingsområden. En optimal ankomst till korrekt skadeklassificering av patienten bör ske om 10-15 minuter. När patienter väntar i upptagna akutrum bör de informera vårdpersonal om det har skett några förändringar i deras tillstånd. För att underlätta detta, en stor internationell studie skulle vara användbar för att jämföra uttrycket för CTAS, MTS, och ATS när det gäller mönstren för befolkningsbeskrivningar, resultaten, och konsekvensen av resultaten från olika triagesystem.

Kliniskbetydelse

IU. S. , det primära systemet som används är ESI. ESI, liknande de kanadensiska, australiensiska och brittiska systemen, är ett fem-nivå triage-system med fokus på prioritering av patienter som behöver hjälp omedelbart och brådskande behandling av patientens tillstånd. ESI-systemetgenomgick flera revideringar baserade på studier gjorda vid universitetsbaserade akutmottagningar. Dessa revideringar baserades på begränsningar som visats i studien utförd av Tanabe et al. , visar att många patienter klassificerade som nivå 2-patienter skulle ha haft nytta av att klassificeras som nivå 1 för att få livräddande interventioner. [14]

Tillskillnad från australierna, kanadensiska, och U. K. system fokuserar ESI mer på brådskande och hur allvarliga patientens symtom är, snarare än att utvärdera hur länge patienten kan vänta innan den ses. En annan skillnad i ESI-systemet, är sjuksköterskans krav att också förutse behoven hos subakuta patienter, de som anses vara stabila. Detta är så stabila patienter som äntligen ses av läkare kan korrekt och effektivt placeras i lämplig vård för deras tillstånd. Sjuksköterskor och administratörer har också sett fördelar i ESI-systemet. En studie av Wuerz et al. 2001 visade förbättrad kommunikation av slutenvård skärpa jämfört med det tredelade systemet. Kommunikationen mellan laddningssjuksköterskor och triagesjuksköterskor förenklades för patientbehov. Sjukhusadministratörer kan också helt enkelt titta på tillgängliga resurser på sjukhuset som skulle behövas för olika nivåer av skärpa baserat på ESI, och sedan fatta beslut om att behöva ytterligare resurser eller behöva avleda inkommande patienter till andra sjukhus. Övergripande, ESI-systemen har förbättrat kvaliteten i bedömningen av patientomhändertagande och förbättrat kvaliteten på kommunikation och sjukhusresurstillämpningar från leverantörer och sjukhusadministratörer. [14]

Ien studie från 2019 av Zhu et al. , giltigheten jämfördes mellan ATS och CHT. Studien fann att både ATS och CHT hade liknande giltighet i kategoriseringen av patienter med högre skärpa. Också, ATS och CHT hade båda god tillförlitlighet baserat på Fleiss-klassen. Studien drog slutsatsen att båda systemen var tillräckliga för att identifiera kritiskt sjuka patienter på akutmottagningen. [15]

Sjuksköterskeprofessionen, Allierad hälsa, och interprofessionella teaminterventioner

Dethar visats att träningsprogram för triageuppfriskning på akutavdelningar inte ger en ökning av triagenoggrannheten. [16][Nivå 1] När man fick en enda presentation som förklarar logiken och egenskaperna hos triage-system var sjukvårdspersonal dock betydligt mer benägna att skadeklassificering patienter korrekt. [17] [18] [Nivå 1] Observera att övergången mellan EMS-vård och överlämning till akutavdelningen är avgörande om överföringen involverar olika vårdgivare, såsom tekniker, sjuksköterskor och läkare. Studier har visat att det är bäst att träna med samma vanliga triagekriterier. [19]

Sjuksköterskeprofessionen, Allierad hälsa, och interprofessionell teamövervakning

Somi utbildning och övning, övervakning av prestationsmått i interprofessionella team hjälper till att identifiera samarbetsresultat. [20]

Figur

AustralasianSkadeklassificering Skala Figur. Bidrag av Charles Yancey