Inledning
Odifferentieradepatienter har ofta tillstånd som kan bero på läkemedelsexponering och kan kräva specialiserad diagnostisk testning. Patienter kan uppvisa på grund av oavsiktlig förgiftningar, försök till självskada, eller miljöexponering. Dessa patienter kommer övervägande att presentera för akutavdelningen för denna artikel, den akut sjuka patienten som behöver screening kommer att vara i fokus, snarare än läkemedelsskärmar arbetsplats och obligatoriska eller rutinmässiga tester utförda i rehabiliteringsprogram. Screeningtest för exponeringar och missbruksdroger kan variera i tillgänglighet, noggrannhet, and utility. Kunskap om begränsningar och klinisk tillämplighet av toxikologisk screening är nödvändig för att kunna beställa och tolka dessa studier på ett korrekt sätt.
Etiologioch Epidemiologi
Ettbetydande antal akuta vårdbesök hos medicinska leverantörer är förknippade med förekomsten av läkemedelsexponeringar baserade enbart på historia. Alkoholförgiftning har länge varit och är fortfarande den vanligaste orsaken till ett ämnesrelaterat patientbesök. i alla fall, det finns stigande frekvenser av opioider, kokain, marijuana, och syntetiska narkotikarelaterade besök under det förflutna 30 år. Femtioen procent av narkotikarelaterade akutavdelningsbesök i USA involverade olaglig narkotikamissbruk, med samintag som vanligt, varav 25% involverade samintag med alkohol. 8% av besöken var narkotikarelaterade självmordsförsök och majoriteten av dessa involverade receptfria eller receptbelagda läkemedel. Oavsiktligt intag stod för 4% av alla besök och var främst pediatrisk exponering. De högsta antalet läkemedelsrelaterade besök inträffade bland patienter mellan 18 och 35 år.
Kravoch förfarande för provexemplar
Isamband med akut sjukdom förvärvas serum- och urinprover för laboratorietester utan särskild oro för läkemedelsscreening. Krav på urinprov för screening finns, mestadels i samband med obligatorisk eller rutinmässig testning. Vanligtvis bör provtagning ske inom 4 minuter efter det att provet har tillhandahållts och med en volym på minst 30 ml. Urintemperaturen bör vara mellan 32. 2 C (90 F) och 37. 7 C (100 F) med ett pH på 4. 5 till 8. 5. Dessa krav är i huvudsak ett försök att säkerställa att provet kommer från den person som tillhandahåller det och utan tillsatta spädningsmedel eller ämnen som kan störa testningen.
Diagnostiskatester
Toxikologiskärmar har förändrats markant genom åren. Metoder såsom gaskromatografi och radioimmunoanalyser har vid daglig användning gett vika för enzymbunden sorbentimmunanalys (ELISA) och klonad enzymdonorimmunanalys (CEDIA). Denna migrering beror till stor del på snabbhet och användarvänlighet. Men dessa nya generationens immunanalyser bär med sig begränsningar i blankett [publikationstyp] av minskad sensitivitet och specificitet. kalibrering av dessa tester kan upptäcka specifika ämnen snarare än en hel klass av läkemedel och också drabbas av korsreaktivitet till strukturellt liknande föreningar. Omfattande läkemedelsskärmar som använder andra metoder tenderar att vara oöverkomliga när det gäller kostnader och kan vanligtvis ta veckor att resultera, vilket gör dem opraktiska för klinisk användning.
Drogtestningär möjlig med hjälp av prover från urin, serum, andetag, svett eller saliv. Andningstest används nästan helt vid uppskattning av alkoholkoncentrationer, och urin- och serumtest är fortfarande de vanligaste för läkare.
Urinprovning
Illegaladroger av missbruk är ett vanligt intresseområde för screening och utnyttjande av urinprov. Fem läkemedel som vanligtvis testas i USA i en urinskärm är:
- Kokain
- Amfetaminer
- Marijuana
- Fencyklidin(PCP)
- Opioider
Dessaläkemedel var inriktade på drogscreening av National Institute on Drug Abuse.
Mångaanalyser inkluderar bensodiazepiner samt. Förutom problem med falska positiva eller negativa effekter av testet, standard urinanalysen kommer inte att screenas för vissa befintliga illegala droger. epidemiologi för narkotikamissbruk har förändrats under de senaste tio åren, och det finns en högre prevalens av ämnen som syntetisk cannabinoid, MDMA (ecstasy) och kemiska varianter av opioider och PCP, som kanske inte detekteras av många urinskärmar. Andra droger av missbruk som i allmänhet avskärmas inkluderar ketamin, kloralhydrat, gamma-hydroxibutyrat (GHB), psilocybin och Badsalt (katinoner).
Deflesta urinläkemedelsskärmar ger inte kvantitativ testning, så ett enkelt ”positivt” eller ”negativt” resultat ges om analysen detekterar substrat.
SerumTestning
Serumtestskärmför vanliga receptfria läkemedel som sannolikt är källor för avsedda överdoser. Dessa tester erhåller vanligen acetaminofen, acetylsalicylsyra, salicylater och etanol. Vissa utökade serumskärmar inkluderar tricykliska antidepressiva medel eller barbiturater. Till skillnad från urinskärmar är dessa tester ofta kvantitativa och är användbara vid mätning av blodkoncentrationer. Koncentrationer kräver tolkning av de rapporterade tiderna och mängderna av intag, och ofta är seriekoncentrationer nödvändiga när historia saknas eller är opålitlig. Medan etanol kan detekteras i alkoholskärmen är andra giftiga alkoholer som träsprit, etylenglykol och isopropylalkohol inte detekterbara.
Provningsförfaranden
Förklinikern som beställer toxikologisk screening finns det några överväganden. Den ena är att endast beställa screening för kliniska ändamål såvida inte patienten begär specifik testning för juridiskt övervägande. Denna begäran kan inkludera en misstänkt sexuell övergreppspatient som söker en drogskärm. Eftersom utförandet av detta test är en plikt för patienten är det tillåtet. Testning som utförs på begäran av andra parter (inklusive upprätthållande av lag och ordning), eller för att gynna andra parter (inklusive andra patienter) är inte tillåtet utan patientens samtycke. I de fall där patienten inte kan samtycka (en vanlig förekomst med misstänkt droganvändning), använder klinikern testning som ett diagnostiskt verktyg, återigen, till förmån för patienten.
Detfinns några omständigheter när det kan finnas screening, även om det inte är i patientens tjänst. Om tjänstemän uppvisar en giltig teckningsoption, testning är tillåten när den inte är kliniskt relevant. Om det finns en legitim oro för allmän säkerhet, då kan läkaren beställa och avslöja testresultat om den utförs ”i god tro. ” Detta beslut kan vara öppet för granskning av en domare för att avgöra, och så får kliniker agera efter sitt bästa omdöme, för att förhindra skador på sina patienter eller andra.
Resultat, Rapportering, Kritiska resultat
Urinprovär kvalitativa och upptäcker förekomsten av flera illegala droger. Olika läkemedel kan detekteras i urin under varierande tid, och dessa resultat kräver noggrann tolkning och klinisk korrelation. Vissa ämnen eller deras metaboliter kan vara närvarande och resultera i verkliga positiva effekter men detekteras långt bortom den tid de skulle vara kliniskt relevanta. Urin skärmar kan resultera i positiva effekter under en längre period efter användning eller klinisk effekt.
- Kokain: Testet detekterar metaboliten bensoylekgonin ganska exakt med inte mycket oro för falska positiva eller negativa, men metaboliten kan vara närvarande upp till 3 dagar efter användning medan den har de flesta kliniska effekter inom 6 till 12 timmars användning.
- Amfetaminer: Många falska positiva effekter på amfetaminer finns, inklusive antihistaminer, avsvällande medel, antidepressiva medel, eller syrablockerare, och kan detekteras 1 till 3 dagar efter användning.
- Marijuana: Vanliga smärtstillande medel som ibuprofen och naproxen kan korsreagera med denna analys, vilket skapar falska positiva effekter.
- Fencyklidin(PCP): Falska positiva effekter finns, särskilt med ibuprofen, dextrometorfan och tramadol, och tid för detektion kan pågå 1 till 2 veckor efter användning.
- Opioider: Många opioider kan missas vid rutinmässig screening, generera betydande falska negativ, och det finns rapporter om falskt positiva resultat i närvaro av vallmofrön och kinolonantimikrobiella medel. Opioider kan detekteras i 1 till 4 dagar efter användning.
- Bensodiazepiner: Dessa resultat är sannolikt bland de minst kliniskt användbara skärmarna. Några falska positiva effekter finns, men falska negativ är mycket vanligare, eftersom de flesta analyser upptäcker den specifika metaboliten oxazepam, medan flera bensodiazepiner med unika metaboliter sannolikt kommer att missas. Diazepam metaboliseras till oxazepam och skulle identifieras, men kan förekomma i upp till 4 veckor efter användning. hand andra sidan metaboliserar midazolam, lorazepam och alprazolam alla till andra ämnen och skulle därför förbli oupptäckt.
Serumtestningkan vara mer öppen för tolkningen av tidpunkten på grund av kvantitativ testning, men det kan vara oklart om koncentrationerna stiger eller sjunker, och farmakokinetik och ämnesomsättning av ämnen kan vara mycket svår att förutsäga, vilket kräver upprepad provtagning.
Vissaproblem med falska positiva och negativa har behandlats ovan, men det finns ingen uttömmande lista över korsreaktanter. Tabellen nedan återges med tillstånd, som teckning [publikationstyp] på flera recensioner av vanliga fallgropar av läkemedelsskärmar.
Kliniskbetydelse
Användningenav toxikologisk screening kan hjälpa till att vägleda akut behandling eller kronisk behandling. Men både urin- och serumtest har betydande försiktighetsåtgärder som begränsar deras kliniska användbarhet.
Positivaläkemedelsskärmar hos patienter utan kliniska symtom kan återspegla detektering av metaboliter och tidigare användning, och inte bly till några förändringar i hanteringen. De kan också återspegla akut användning hos patienter som uppvisar tolerans och därmed minimala symtom. Positiva skärmar hos patienter med symtom som passar med akut förgiftning kan fortfarande återspegla tidigare användning och få kliniker att anta, felaktigt, att det finns en definitiv diagnos. Negativa skärmar kommer ofta inte att kunna utesluta användningen av dessa ämnen också.
Ävenom förändringar i klinisk hantering inte är särskilt vanliga vid urinprovning, serumtoxikologiska skärmar kan ibland vara mycket kliniskt användbara. Serumtestning hos patienter med avsiktligt intag är nödvändigt för att detektera acetaminofen. En motgift mot acetaminofenförgiftning finns, i. e. , N-acetyl-cystein, och är mest användbar för tidig identifiering av dessa intag. Serumacetaminofenkoncentrationer kan vara det enda beviset på akut förgiftningar hos patienter med toxicitet ”stadium 1” och minimala kliniska tecken eller symtom. Salicylattoxicitet är en annan enhet som kan vara en diagnostisk utmaning, och serumkoncentrationer kan hjälpa till att styra hanteringen.
Urinprovger kvalitativa, presumtiva resultat och behöver klinisk tolkning
Serumtesterger kvantitativa, presumtiva resultat och behöver klinisk tolkning, förutom att potentiellt erhålla upprepad provtagning för vissa förgiftningar.
Alltoxikologisk screening måste tolkas inom ramen för patientpresentationen och bör inte rutinmässigt vara ett förfarande som varken uteslutande eller bekräftande vid en misstänkt exponering.
Förbättraresultaten från hälso-och sjukvården
Screeningför giftiga ämnen är nu rutin i de flesta akutavdelningar. Hälso- och sjukvårdspersonal måste dock veta att resultaten av en toxikologi skärm i många fall inte är omedelbart tillgängliga, och klinisk skickhet krävs. Toxikologiska skärmar äger rum av olika skäl, inklusive en kriminalteknisk undersökning, våldtäkt, användning av illegala droger, och läkemedelsöverdos av droger. Medan samtycke rekommenderas före sådan testning, vissa patienter kanske inte kan ge samtycke av någon anledning. I sådana scenarier, så länge klinikern agerar i god tro till förmån för patienten eller en rättslig order, då kan testning göras utan samtycke.
Figur
Vanligafalska positiva fallgropar vid screening. Bidragen av Dr. Seth Trueger