| MHV 1 | Anamnes och riskvärderingsformulär. Fylls i av barnmorska på MVC vid inskrivning ca v 6-12. Innehåller uppgifter om den aktuella graviditeten, sociala förhållanden, bruk av tobak och alkohol, tidigare graviditeter och förlossningar samt uppgifter om komplicerande sjukdomar och medicinering i tidig graviditet. Ligger till grund för bedömning om kvinnan kan följa basprogrammet för friska gravida eller behöver extra övervakning ex. tidigare preeklampsi => behov av extra BT-kontroller samt U-sticka i slutet av grav, röker => extrabesök för rökavvänjning, sjukdom => extrakontroller och ställningstagande till LM. Riskvärderingen görs av läkare i varje enskilt fall eller genom att barnmorskan följer vårdprogram utfärdat av mödrahälsovårdsöverläkaren. |
| MHV 2 | Formulär för provsvar, undersökningar och graviditetskontroller. Basprogram omfattar: Inskrivning v 6-12 med anamnes, serologisk screening (HIV, hep B, syfilis), Hb, u-sticka, P-glukos, blodgruppsbestämning, BT, vikt, längd och BMI. Rutin-UL v 10-14 eller v 17+. SF-mätning från v 25. Efterkontroll 8-12 v efter partus med uppföljning, preventivmedelsrådgivning och viktkontroll. |
| 3. Yttre palpation av gravid kvinna | Leopolds 4 handgrepp: – känn på toppen av livmodern, hur högt upp står fundus uteri och vilken fosterdel finns där? – känn utefter sidorna, på vilken sida finns ryggen/smådelarna? Högervänt = smådelar åt hö. – palpera med 1 hand ovan symfysen, föregående fosterdel, huvud eller säte? – hur långt har barnet trängt ner? Ligger huvudet i flexions- (=normalt) eller deflexionsläge? Är huvudet ruckbart? Förutom Leopolds handgrepp tänk på inspektion (hudförändringar som linea nigra, striae), SF-mått, lyssna fosterljud på barnets ryggsida mellan scapula. |
| Vaginalundersökning (VU)/cervixscore | Vaginalundersökning för att undersöka livmoderhalsens status: Bedöm konsistens, längd, position i bäcken och öppningsgrad, eventuella tecken på hinnbristning och hur långt föregående fosterdel trängt ned i lilla bäckenet. Det är konsistensen i inre modermunnen som ska bedömas och inte den yttre delen av portio, vilken är mjuk redan tidigt i graviditeten. Cervixscore <5 p = omoget status. Cervixscore >5 p => kan göra amniotomi. |
| Mäta symfys-fundusmått (SF-mått) | Livmoderns storlek skattas genom mätning av avståndet mellan symfysen och livmoderns överkant. Värdet prickas in på en kurva. Mätvärde utanför normalvariation (±2 SD) medför ny mätning inom 1 vecka och om fortfarande utanför => extrakontroll med UL. SF-mått används främst för att hitta foster med tillväxthämning. Stora SF-mått kan tyda på polyhydramnios, makrosomi eller tvillingar. Små SF-mått kan tyda på oligohydramnios eller fetal tillväxthämning. Metoden har låg sensitivitet (bara ca 40% av tillväxthämmade barn identifieras), men hög specificitet (90% av de med normalt SF-mått är normalstora). Bra om samma person mäter vid varje tillfälle. Maternell kroppslängd och bukväggstjocklek är också faktorer som kan leda till variation. |
| Avlyssna fosterljud | Kan avlyssna med doppler efter första trimestern och från mitten av graviditeten mha trätratt. Mål: konstatera fosterliv, upptäcka större avvikelser ex. brady- eller takykardi. Öka trygghet och etablera kontakt mor/barn. Normal HF 110-160 slag/min med ständig variabilitet pga samspel mellan sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Hjärtljuden hörs bäst över fostrets rygg mellan skulderbladen. Ska man slumpmässigt lyckas (mot slutet av grav) har man störst chans på vä sida nedom navelplan. |
| Handgrepp vid normal förlossning | Förlossningsmekanismen: -Fostret ligger antingen i längs- eller i tvärläge. -Fostret ställer sig antingen i vänster- eller högervänd ställning (“dit näsan pekar”). -Fostret håller sitt huvud antingen i flekterad eller deflekterad hållning. -Fostret visar (bjuder) vid själva framfödandet först kronan eller hjässan. -Huvudet roterar först 90° i mitten av bäckenet; huvudets sutura sagittalis roterar från bäckenets tvärvidd till mittvidd. -När axlarna passerar förlossningskanalen först i tvärvidd och sedan i mittvidd kommer det redan framfödda huvudet att rotera 90°. När fosterhuvudet ska passera slidöppningen behöver mjukdelarna tänjas ut lagom fort för att undvika stora bristningar i perineum och sfinkter ani. Handgrepp: Perinealskydd ex Ritgens handgrepp där barnets huvud hålls tillbaka med hö hand samtidigt som man med vä hand trycker på fostrets haka genom perineum. |
| Tolka partogram | Partogrammet visar cervix öppnande (punkter) och huvudets nedträngande (cirklar) i bäckenet. Ofta läggs en “alert line” och “action line” in för att illustrera förlossningsprogressen. Fördröjd förlossning vid en latens på 2-3 h från förväntad progress = cervix öppningsgrad korsar “action line” => indikation för åtgärd, vanligen amniotomi och/eller oxytocinstimulering. För att upptäcka utebliven progress behöver vaginalundersökning utföras med regelbundna intervall. |
| Bedöma CTG | Screeningtest för hypoxi. Normalt CTG = god syresättning av fostret/barnet. Bedöm och kommentera basalfrekvens, variabilitet, accelerationer, decelerationer och kontraktioner. CTG (Cardio TochoGraphy): Basalfrekvens, normal HF 110-150 slag/min. Bedöms efter minst 10 min. Variabilitet 5-25 slag/min. Normalt med minskad variabilitet i upp till 40 min under pågående förlossning ex då barnet sover. Accelerationer = frekvensuppgång från basal med minst 15 slag/min under minst 15 s, ≥2 accelerationer per 60 min. Decelerationer: Normalt: Inga decelerationer. Uniforma (u-formade) tidiga decelerationer (huvudkompression vid värk). Variabla (v-formade) okomplicerade decelerationer med en duration <30 s och amplitud <60 slag (snabba, smala dippar). Patologiskt: Förekomst av sena uniforma eller komplicerade variabla (djupa/breda) = hypoxi. 5 eller färre kontraktioner/10 min. |
| Principer obstetrisk smärtlindring | Värme/kyla, TENS, massage, intrakutana injektioner, avslappning och andning kan användas under alla faser. Latensfas: paracetamol, morfin, sömntabletter, betastimulerare (=tocolytika=kontraktionshämmnde ex Bricanyl). Öppningsskede: oral smärtstillande medicin, morfin, paracervikalbedövning (PCB), epiduralbedövning, akupunktur, spinal anestesi, lustgas. Krystskede: pudendusblockad, lokalbedövning. |
| Bedöma trötthet postpartum | Blödning? Stor blodförlust i samband med förlossning (=primär, blödning över 500 ml inom 24 h postpartum) eller fortsatt blödning efteråt (=sekundär, blödning som fortgår efter 24 h och upp till 6-12 v postpartum)? Primär orsakas ofta av uterusatoni, förlossningsskada, placentaretention, placenta acreta, koagulationsrubbning. Sekundär orsakas av kvarvarande placentavävnad eller endometrit. Hb? CRP? Sömn? Amning? Psykstatus? 3-4 dagar efter förlossning => “Maternity blues”. Humörsvängningar, insomningssvårigheter, konfusion och nedstämdhet. Ska ha försvunnit inom 1 vecka. Postpartumdepression debuterar vanligen inom 3 mån från partus men kan komma när som helst inom 1 år från partus. Postpartumpsykos debuterar vanligen inom 3 v från partus. Sömnstörning, hypomani och irritabilitet. Vanföreställningar och hallucinationer. Tyroidearubbning? Hypotyreos som debuterar 4-6 mån efter partum med trötthet, värk, torr hud och psykiska besvär (depression). Högt TSH och lågt fritt T4. |
| Bedöma feber postpartum | Endometrit (barnsängsfeber)? Riskfaktorer är snitt och större bristningar i förlossningskanalen. Symtom är smärta nedtill i buken, hög feber och ofta blödningar. Status visar stark ömhet över uterus. Orsakas av betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS). Behandling med cefalosporiner + metronidazol. UVI? Lättare att drabbas pga bortfall av könshormoner från placenta=> förändringar i slemhinnor => bakterier kan lättare klättra upp i urinvägarna. Även ökad risk vid urinretention. Trombos? DVT i nedre extremitet => svullnad, rodnad, värmeökning och lätt tempstegring. Diagnos via rtg-flebografi. MR om i bäcken. Mastit eller bröstabscess? Ökad risk vid fel sugteknik, sprickor i vårtgård. Symtom är lokal rodnad, generell bröstsvullnad, kraftig smärta och spänt/spända bröst samt hög feber. Orsakas ofta av penicillinasresistenta stafylokocker. Behandling i första hand genom att försöka tömma brösten. Om ej effekt => ab flukloxacillin. Vid utebliven effekt av ab => misstänk bröstböld. Diagnos via UL och behandling genom kir inläggande av dränage alt UL-ledd punktion. Odla pus. Spolning av sårhåla 3-4 ggr/dag och fortsatt antibiotikabehandling med flukloxacillin. |
| Bedöma amningsproblem | Första amningen ca 1 h efter förlossningen förutsatt att mor och barn ej separeras. Första dagarna “råmjölk”, dag 2-3 rinner den mjölken till (kan dock dröja längre), amningen anses ej helt etablerad förrän efter 6-8 v. Oxytocin kontraherar glatt muskulatur i mjölkkörtlar och mjölkgångar => mjölken töms ut på bröstvårtan = tömnings- eller utdrivningsreflexen. Ju oftare tömning desto mer mjölk bildas. Smärta, oro, rädsla => ökad adrenalinproduktion => tömningsreflexen hämmas. Låt barnet amma en längre stund från första bröstet så det får i sig både den första tunnare mjölken och den sista feta. Byt sen bröst och låt barnet amma från andra bröstet. Amningsobservation(säg att du vill titta på hur barnet gör när det äter), titta på: -Samspel mor/barn. -Barnets amningssignaler och sugbeteende. -Barnets läge. Barnet ska ligga horisontellt med huvud, axlar och höft på en rak linje, mage mot mage, huvud ska ej vridas, bröstvårtan strax under barnets nästipp, barnet ska läggas till bröstet och inte tvärtom, mammans bekvämlighet. -Barnets tag om bröstet. Rootingreflexen, barnet gapar stort => mamma drar in barnet mot bröstet => stort tag om bröstet så bröstvårtan sugs in helt och kommer i övergången mellan hårda och mjuka gommen => stark sugreflex. Känns det bra? Smärta? Har bröstvårtan samma form före som efter amning? Tecken på felaktigt tag kan vara indragna kinder, klickljud/smackande, smärta, såriga bröstvårtor, dålig viktuppgång och dålig mjölkproduktion. -Sugteknik. Underkäken ska stimulera och tömma bröst (“hakan i näsan fri”) tillsammans med tungans vågrörelse, sväljljud ska höras rytmiskt ca 1 ggr/s. -Bröstvårtans form före och efter amningen. -Mammans upplevelse av amningen. -Barnets beteende efter amningen. |
| Visa spekulumundersökning | Råd och tips: Stå bredvid stol när kvinnan lägger sig, titta på kvinnans ansikte för att se ev smärtreaktion, tala om vad du ska göra. Hos en kvinna som ligger på rygg är slidan 45° mot underlaget. Tekniken går ut på att förflytta slidmynningen bakåt. Framåt riklig innervering => rör ej, bakåt dålig innervering => upplever ej smärta utan tryckkänsla. 1) Håll isär labiae minorae med tumme och pekfinger vä hand under hela införandet av speculum. Inspektion av vulva. 2) Håll speculum i hö hand, applicera ev lite glidslem, för in speculum lite snedställt längs slidans bakvägg och räta under tiden upp det. Knäet ska ligga mot slidans mynning då inne. Kolla att inre blygdläpparna dras med in och kommer i kläm. Byt hand till vä. Öppna slidan genom att dra speculum ned mot golvet. Portio ska kunna skymtas. 3) Lyft främre vaginalväggen med depressorn. Stekpannegrepp, rikta mot naveln. Skåra vänd mot speculum. Öka vinkeln mellan speculum och depressor inne i slidan vid portio (ej vid slidmynning). Titta i slidan på sekret (färg, konsistens), slemhinnornas färg och befuktning, rugae vaginales. På portion och cervix, titta efter förekomst av ektopier (cylinderepitel från cervixkanalen som hos unga breder ut sig på portio, skivepitel kommer att växa ut över ektopierna), ovula Nabothi (små skimrande cystor som är tilltäppta körtlar från ursprungligt cylinderepitel), leukoplakier (=metaplastiskt skivepitel). 4) Ta ut instrumenten. Först speculum medan bakväggen inspekteras, sedan depressor medan framvägg inspekteras. Journalanteckning: Speculumundersökning visade vulva, vagina, portio ua. |
| Visa bimanuell palpation | Gör handen (vä) smal genom att vika in tumme, applicera glidslem. För två fingrar längs bakväggen tills de kommer runt och under portio. Registrera beredd, längd, yta och hur livmodermunnen känns. Testa om livmoderhalsen är rucköm. Skjut uterus framåt mot bukvägg mha fingrarna under portio. Rucka på uterus mot bukväggen, syns den? Lägg hö handflata just kranialt om där livmodern synts, för ner den på djupet och fixera uterus med den yttre handen, undersök läge och storlek med den inre. Tomt? Kanske upprätt eller retroflekterad uterus. Ovarierna hittas genom att yttre och inre fingrar möts i en dragande rörelse mot sidofornix. Tänk konsistens som slemklump. Palpera adnexa mellan uterus och ovarium, kan normalt ej skiljas från omgivande mjukvävnad. Journalanteckning: Uterus normalstor, anteflekterad, fritt rörlig, oöm. Bilateralt normalstora, normalt ömmande, fritt rörliga ovarier. Fritt och oömt över båda adnexa. |
| Ta cytologprov | Cellprov tas i tre fraktioner: Först med öronpinne eller spatel från bakre fornix, sedan med spatel över ektocervix och slutligen med en liten borste (cytobrush) i cervixkanalen. De olika fraktionerna stryks ut på objektsglas, fixeras och färgas in alternativt förs ned i fixeringslösning (vätskebaserad cytologi). Hög specificitet, men låg sensitivitet (70%) => koll med 3-års intervall mellan 23-50 år och sen med 5-års intervall mellan 50-60 år. Celler kan uppvisa låg, måttlig eller höggradig atypi. Graderas enligt CIN (cervikal intraepitelial neoplasi) där CIN 1 = mild låggradig dysplasi, CIN 2 = måttlig medelsvår dysplasi och CIN 3 = stark höggradig dysplasi = cancer in situ. Om CIN 1 eller högre => gå vidare med HPV-test. HPV 16, 18 är onkogena. HPV 6, 11 orsakar kondylom. Vaccination Gardasil täcker 6, 11, 16, 18 och Cervarix täcker 16,18. Vidare utredning med px via kolposkopi (ljus+förstoring). Kan pensla med ättiksyra och jod för att få förändring att framträda tydligare. CIN 1 har hög grad av självläkning => expektans, CIN 2 och 3 => behandling med kryoterapi eller konisation. |
| Ta klamydiaprov | Provtagning tidigast 10 dgr från smittotillfället. Symtom kan vara luktlös ökad flytning, sveda vid miktion, småblödningar, dock ofta asymtomatisk. Vanligaste orsaken till salpingit och förvärvad infertilitet. Chlamydia trachomatis är en intracellulär bakterie => viktigt att få med sig epitelceller vid provtagningen. Prov från två lokaler, topsa vaginalvägg/cervix och för ned provtagningspinnen i provrör märkt med namn och personnr. Be pat lämna urinprov (första portionen) och pipettera över detta i ett annat provrör. Screening för gonokocker utförs på samma prov. PCR-analys. Svar inom 1-3 dgr. Smittskyddslagen säger: Kvinnan ska meddelas och få behandling, smittspårning 12 mån tillbaka, anmälan inlämnas till smittskyddsläkaren. Ge muntliga och skriftliga föreskrifter angående sexuella kontakter under behandlingstiden. Behandla med doxycyklin 0,2 g dag 1 och sedan 0,1 g i 8 dgr. Hos gravid Amoxicillin istället. Azitromycin 1 g kan i undantagsfall ges som engångsdos vid misstanke om bristande complience. Erbjud uppföljning. |
| Ta wet smear och bedöma flytningar | Wet smear – innehåll från slidan eller cervix överförs på objektsglas, späds med en droppe fysiologisk koksaltlösning eller kaliumhydroxidlösning, täcks med täckglas och mikroskoperas direkt på mottagningen. NaCl: Epitelceller, inflammatoriska celler, trichomonader, spermier och bakteriefloran. KOH: Celler lyserar => kan se hyfer/sporer från jästsvamp. Bedömning av flytning (fluor): 1) Konsistens och färg. Infektiös flytning är vit, brun-, grönaktig eller blodtillblandad och ibland illaluktande. Vit, krämig = normal. Vit, gryning (flockig) i kombination med klåda => candidavulvovaginit (slemhinneinflammation). Gråaktig, luftbubblig, homogen, illaluktande flytning => bakteriell vaginos (ingen inflammation). Skummande, gulgrön, illaluktande => trichomonas vaginalis. 2) pH, normalt 4,5 eller lägre, doppa pH-sticka i sekret på speculum. Högt pH => bakteriell vaginos, candida har lågt pH. 3) Snifftest, en droppe slidinnehåll + en droppe KOH = fisklukt? Tyder på bakteriell vaginos. |
| Behandla vaginos, candidakolpit, UVI | Bakteriell vaginos – Flagyl (metronidazol) vaginalgel i 5 dgr alt Dalacin (klindamycin) vagitorier i 3 dgr. Candidavaginit – behandla med Pevaryl (ekonazol – obs ej till gravida) alt Canesten (klotrimazol) vagitorier och/eller kräm. Behandlingstid 3 dgr med vagitorier och ytterligare 3 dagar med kräm. Kan även behandlas po med Diflucan (flukonazol – obs teratogent!). UVI – Primärpatogener E. coli och S. saprophyticus. Hos gravida obs GBS! |
| Bedöma hormonprover | Symtom – amenorré. Primär = aldrig haft någon mens. Sekundär = kvinna som tidigare haft menstruationer får ett uppehåll på minst 3 månader. Utredning startas efter 6 månaders amenorré. Första steget i en endokrin utredning är att utesluta graviditet. Basal amenorréutredning omfattar analys av gonadotropinerna FSH, LH och prolaktin samt tyreoideastatus. Gestagentest ska också göras för bedömning av den endogena östrogenproduktionen. Gestagenkur på 10 dgr => efterföljande blödning = tillräckligt höga östrogennivåer. Vill nivåbestämma amenorrén – gynsfär, ovarier, hypofys, hypotalamus eller CNS. Insulin => ökad produktion av androgener i ovarier och binjurar samt minskad produktion av SHBG (sexualhormonbindande globulin) i levern => hyperandrogenism. Både hypo- och hypertyreos kan ge menstruationsrubbningar. Samband mellan hypotyreos och hyperprolaktinemi. Låga nivåer av T3, T4 => högt TSH i hypofys och högt TRH i hypotalamus. TRH stimulerar frisättning av prolaktin => amenorré och laktorré. |
| Ta blödningsanamnes | Viktigt att definiera att normal menstruation utgörs av blödningar i 3-7 dagar med en total blödningsmängd på 20-80 ml. Cykellängd är 21-35 dagar (vanligen 26-32 dagar). Fråga om hur länge blödning pågått, SM, cykellängd, kvantifiera blödning genom att frågor som ex måste byta mensskydd oftare än kissa? Blöder igenom på kläder/lakan? Trötthet? Anfådd? Feber? Smärtor? Gått på cellprovtagning? Tidigare gynfrisk? Tyngdkänsla i buken? Sexuellt aktiv? (ex kan klamydia ge blödning), Samlagssmärta? Preventivmedel? Graviditet? Blödningsschema för självregistrering där dagar med normal mens, riklig blödning samt småblödning eller blodtillblandad flytning markeras. |
| Ta smärtanamnes | När debuterade smärtan? Förvärrande/förbättrande faktorer? Konstant smärta? Smärtkaraktär (ex molande, huggande, intervallartad)? Finns relation till menstruationscykel? Bara bäckensmärta eller även ont på andra ställen? Samlagssmärta? Bra att använda sig av “smärtgumma” där pat kan rita in alla de ställen som gör ont och smärtdagbok för kartläggning. Livshistoria, social situation, somatiska diagnoser, fysisk kondition och rörelseförmåga, sexualanamnes, alkohol-/droganamnes. Somatiska diagnoser associerade med bäckensmärta är ex endometrios, myom, cystor, cystit, IBS, IBD och även psykiatriska diagnoser som depression, ångest, stress och PTSD. |
| Ge preventivmedelsrådgivning | I rådgivningssituationen är det förutom hälsoanamnesen viktigt att penetrera: hur lång tid kvinnan har behov av preventivmedlet hur ofta hon har behov av preventivmedel vad hon gör vid en oplanerad graviditet (om kvinnan ändå tänker sig behålla graviditeten är behovet av ett mycket säkert preventivmedel kanske lägre) vilka förväntningar hon har på sitt preventivmedel hur livssituationen ser ut avseende fasta rutiner (som kan påverkamöjligheter att komma ihåg ett dagligt intag) om kvinnan har behov av några positiva hälsoeffekter av vissa preventivmedel Metoder att tillgå: Barriärmetoder (manlig/kvinnlig kondom, pessar, Fem Cap (pessar i silikon) Hormonella metoder – Lågdoserade gestagena metoder (spermien kommer inte fram) Påverkan på cervixsekret och endometrium. Gestagennivå får ej sjunka för lågt => piller (“minipiller”) måste tas exakt samma tid varje dag. Tas kontinuerligt utan uppehåll. – Mellandoserade gestagena metoder (ingen ägglossning) Finns i kortverkande form (piller) som tas varje dag eller i långverkande form (implantat = p-stav) som kan sitta 3 år. – Högdoserade gestagena metoder (ingen ägglossning) P-spruta som tas var 3:e månad im. Kan ta ett tag för ovulation att komma tillbaka. Påverkar bentäthet pga suppression av östrogen och östrogenreceptorer => ej till kvinnor under 23 år (peak-bone-mass). – Kombinerade metoder (ingen ägglossning) Innehåller östrogen och gestagener (ämne som har progesteroneffekt i kroppen). Östrogen ökar konc av progesteronreceptorer => bättre blödningskontroll samt hämmar frisättning av FSH => hämmar utveckling av dominant follikel. Gestagen hämmar LH-frisättning => hämmar ovulation samt förtjockar cervixsekret => ogenomträngligt för spermier. Finns i form av P-piller eller p-ring. Vanliga biverkningar av östrogener är viktökning, illamående, pigmentering, flytning. Vanliga gestagena (ofta androgena) biverkningar är aptitöknin, amenorré/oligomenorré, akne (omtvistat), slemhinnetorrhet, trötthet, depression, minskad libido (evidens?). Trombosrisk. Kortsiktiga fördelar såsom minskad blödning och mensvärk. Långsiktiga fördelar som minskning av risken för flera cancrar. Intrauterina metoder (spermien kommer inte fram). Kan användas av alla (även nullipara). Infektion ovanligt. – Kopparspiral påverkar sekret, spermato- och embryotoxiskt samt förhindrar implantation genom inflammatorisk reaktion i endometriet. Sitter i 5-10 år. Ger ökade menstruationsblödningar, kan minskas med NSAID och Cyklokapron. – Hormonspiral utsöndrar levonorgestrel lokalt => endometriet blir tunt och cervixsekretet blir hårt (ogenomträngligt) samt hämmar spermiemotilitet. Minskad blödningsmängd (30% amenorré). Lika säkert som sterilisering. Sitter i 5 år. Sterilisering (spermien kommer inte fram). Måste vara över 25 år och skriva på bekräftelse om info angående permanent ingrepp samt info om andra p-metoder. |
| Behandla klimakteriebesvär | Klimakteriet beror på minskande östrogeninsöndring från ovarierna, FSH (hypofysen) piskar på men ovarierna svarar ej. Leder till vasomotoriska och urogenitala symtom. Symtom är svettningar, vallningar (kärldilatation som medför värmekänsla och hudrodnad), trötthet, huvudvärk och attackvis hjärtklappning. Irritation eller depression kan förekomma. Viss viktökning, slemhinneatrofi kommer lite senare i förloppet. Kan behandlas med HRT (hormone replacement therapy). Östrogener kan tillföras via tabletter, plåster eller gel och lokalt i vagina med vagitorier, krämer och inlägg. Östrogen kan leda till överstimulering av endometriet och därmed ökad risk för endometriecancer och ska därför kombineras med gestagen (progesteron). Kombinationen östrogen/progesteron leder dock till ökad risk för bröstcancer. Behandlingsregimer: Vem ska få HRT? Kvinnor med svåra, typiska klimakteriesymtom = vasomotorsymtom. Enbart ex osteoporos räcker ej som indikation. Lägsta effektiva dos. Skicka remiss för mammografiundersökning innan behandling påbörjas. Behandlingen ska påbörjas vid menopaus, ej när kvinnan närmar sig 60 år. Omvärdera behandlingen varje år och avsluta behandlingen inom 5 år. Om POF rekommenderas behandling fram till klimakteriet. Kontraindikationer: Pågående eller tidigare östrogenberoende cancer, vaginalblödning med okänd etiologi, obehandlad endometriehyperplasi, tromboembolisk sjukdom, coronarkärlssjukdom, svår leversjukdom. Alternativa behandlingar för vasomotrosymtom kan vara SNRI, SSRI eller gabapentin. För urogenitala besvär är lokalbehandling att föredra ex Vagifem vagitorier eller slidinlägg med effekt i 3 mån. Ofarlig behandling => kan fortsätta länge. |
| Behandla funktionell (=har ej kunnat identifiera orsak) blödningsrubbning | Funktionell blödningsrubbning kan behandlas med kombinerade p-piller/p-ring för att få bättre blödningskontroll. Ett annat alternativ är hormonspiral Mirena, som ofta leder till minskad blödning/blödningsfrihet. Om smärta ex Naproxen. |
| Behandla menorrhagi | Med riklig menstruation (menorragi) avses blödning > 80 ml/menstruation. Kan leda till anemi som i sin tur kan ge trötthet, anfåddhet, huvudvärk och snabb puls. Vanliga orsaker är myom (submukösa), korpuspolyper, infektion, anovulatoriska blödningar, MHC, medfödda koagulationsdefekter samt vissa ovarietumörer (ger överproduktion av östrogen). Efterforska bakomliggande orsak genom gynundersökning, UL, skrapning (abrasio)/endometriebiopsi, hysteroskopi och hormonanalyser samt koagulationsstatus. Behandla med järnpreparat för att undvika anemi. Kupera blödning under menstruation med cyklokapron och/eller NSAID. Kombinerade p-piller eller hormonspiral (i princip alla får en blödningsminskning). |
| Sätta KAD | Tvätta innan med ljummet vatten. Sterilt förfarande, assistans, lokalisera urinrör mha gel och ev ficklampa. Kan ibland underlätta att lyfta upp bäckenet mha kudde/ihoprullad filt. Forcera aldrig. Om första KAD hamnar fel, lämna kvar och sätt nu strax ovanför. Kuffa med NaCl då på plats. |
| Ta anamnes vid urininkontinens | Viktigt att analysera vid vilka tillfällen inkontinensen uppkommer. Ansträngningsinkontinens (stress) – inkontinens utlöst av hosta, nysning eller ansträngning. Uttröttningseffekt, förekommer dagtid och stående. Ofta litet läckage. Beror på svaghet i bäckenbottenmuskulatur, hos äldre även pga stelt, glappt urinrör. Riskfaktorer: Vaginal förlossning, ålder, övervikt, diabetes, heriditet, HRT. Knipövningar kan hjälpa. Trängningsinkontinens (urge) – plötsliga trängningar (detrusormuskel drar ihop sig), hinner ej => stort läckage. Förekommer både dag- och nattetid. Kan hamna i ond cirkel med täta trängningar och frekventa små vattenkastningar = överaktiv blåsa. Riskfaktorer: Ålder, östrogenbrist, infektion, konkrement, tumör i urinvägarna, neurogen blåsa. Orsak dock oftast okänd. Behandla ev underliggande infektion, annars kan antikolinergan LM (muntorrhet) och blåsträning hjälpa. Blandinkontinens (mixed) – en kombination av båda, vanligt. Överflödes inkontinens (ischuria paradoxa) – full blåsa leder till tömning främst nattetid. Kontinuerlig inkontinens pga fistel eller total sfinkterskada. Vanligt i u-länder, men även vid strålbehandling. |
| Tolka miktionslista | Titta på parametrarna: – Dygnsvolym (diures) ska vara < 2800 ml – Frekvens ca 6-8 ggr/dygn – Miktionsvolym normalt 200-400 ml – Antal läckage, normalt inga – Nokturi – Dryckeslista |
| Bedöma vulvaförändring | Vulva kan drabbas av kontakteksem, infektioner, smärttillstånd, hudsjukdomar, benigna tumörer och cancer. Tänk färg: Röda förändringar beror ofta på inflammation med dilatation av små ytliga blodkärl samt förändrat epitel. Det kan bero på dermatit och infektion. Vita förändringar beror på hyperkeratos eller depigmentering, till exempel lichen simplex chronicus, lichen sclerosus och vulvar intaepitelial neoplasi, VIN. Pigmenterade förändringar kan bero på naevus, melanos, VIN och malignt melanom. Erosioner och sår kan bero på flitigt kliande, herpes genitalis, lichen sclerosus eller cancer. Sprickor kan bero på torrhet och mekanisk påfrestning, candida, HPV eller lichen sclerosus. Djupa sår kan bero på aftae, lues, Crohns sjukdom eller reaktiv vulvit. Irritation i vulva kan uppstå som följd av • mekanisk påfrestning vid ridning eller spinning/cyckling • kraftig klåda (rivsår) • för tätt åtsittande benkläder • ökad sekretion eller infektiös vaginalflytning • kraftig svettning • dåligt inställd diabetes • fetma • atrofi • läkemedel, speciellt lokalberedningar • syntetmaterial • färgade trosor • tvålar och andra parfymerade hygienprodukter och tvättmedel. Noggrann anamnes fordras för att finna utlösande faktor. |
| Bedöma pat inför op | Anamnes: Gå igenom händelseförlopp och kontrollera att såväl patienten vet bakgrund till operationen samt du förstått det hela rätt. Tidigare opererad? Sjukdomar (särskilt med fokus på hjärta och lungor)? Allergier? Läkemedel? Blödningsbenägenhet? Rökning, alkohol? Graviditet? Information om fasta inför op (fast föda 6 h, klar dryck 2 h), operationsteknik, förväntat resultat, fördelar/risker med operationen, efterförlopp (sjukhusvård, KAD, smärta, trötthet, blödning), sjukskrivning. Status: AT, cor, pulm, BT. MoS – förväntad svår luftväg? ASA – klass? Prover: Hb, blodstatus, B-gruppering, BAS-test, elstatus, leverstatus, albumin. EKG. LM: Behov av ab- eller trombosprofylax? Behov av utsättning av LM inför op? |
| Initialt bedöma akut buk | Bedöm AT och vitalparameterar, finns cirkulationspåverkan? HF, BT, pulskvalitet. Vid påverkat AT => sätt nål, dropp och ta prover (Hb, EVF, LPK, CRP, elektrolyter, S-hCG, U-hCG, U-sticka). Kort anamnes inklusive SM, gynekologiska sjukdomar, tidigare sjukdomshistoria, eventuell graviditet, symtom och symtomdebut inklusive smärta, temp, illamående/kräkning, flytning, blödning? Status: Bukpalpation. Vaginalundersökning. UL. Glöm inte att det kan finnas icke-gynekologiska orsaker till buksmärta! Tänk brett! Smärtdebuten kan vara mycket plötslig med snabbt insättande, krampliknande och intensiv smärta som vid till exempel adnextorsion eller cystruptur. Smärtdebuten kan också bestå av ett molande obehag eller en mer låggradig smärta. Smärtförlopp avser hur smärtan ändras i intensitet eller karaktär från smärtdebut och framåt. Smärtans intensitet kan till exempel vara maximal initialt för att sedan avklinga eller tvärtom stegras över tid. Smärtans karaktär ändras ofta över tid. Smärtan kan till exempel vara konstant eller variera över tid (intervallsmärta). Konstant smärta utlöses till exempel av peritonitretning medan intervallsmärta kan uppkomma vid pågående missfall, uretärstas eller ileus. Smärta som kommer och går kan utlösas av torsionsattacker eller vid ektopisk graviditet. Smärttyp avser om smärtan är lokaliserbar eller inte. Visceral smärta är diffus till sin karaktär medan parietal smärta är lättare att lokalisera. Känslan av att smärtan är molande, brännande, svidande eller krampartad beror på till vilken grad olika sensoriska bansystem engageras. Hur patienten beskriver smärtan beror på många faktorer. Detta kan göra det svårt att få någon säker uppfattning om den. Akut buk hos gravid: Missfall – 10-20% av alla graviditeter slutar i missfall före v12. Symtomen kan vara alltifrån lätta och diffusa till riklig blödning och stark smärta. Handläggning beror på graviditetslängd och kvinnans önskemål. Tidigt i grav kan spontanabort fortgå hemma, men om kvinnan blöder rikligt, har stark smärta, rikligt med graviditetsrester i uterus bör kir exeres rekommenderas. Ektopisk graviditet – symtom ofta ensidig huggsmärta, måttlig vaginal blödning och hCG-nivåer lägre än förväntat. Kan vara livshotande pga intraabdominell blödning => blödningschock. Vid UL ses ökad mängd vätska i fossa Douglasi och ev lokaliseras X. Beroende på AT kan man behandla konservativt, kirurgiskt (tubotomi) eller med LM (metotrexat). Corpus luteum komplikationer – ofta tidigt i graviditet. Svårt att diffa mot X => ofta laparoskopi för diagnos. Även ökad risk för ovarium, tuba eller hela adnexet i tidig graviditet. Akut buk hos icke gravid: Dysmenorré – ofta molande smärta med pålagrade krampepisoder. Smärtan lokaliserad centralt lågt ned i buken, ofta utstrålning mot ljumskar och rygg. Endometrios? P-piller kan hjälpa och förhindra ökad endometriosutveckling. Ovarialcystor – corpus luteum, follikelcystor, endometriom (chokladcystor). Vid ruptur initialt en stark smärta som senare i förloppet klingar av (borta inom något dygn). Kan initialt vara svårt att diffa mot adnextorsion. Adnextorsion – torsion av ovariet, tuban eller hela adnexet. Ökad risk vid förstorat adnex ex pga tidig graviditet, cysta, tumör eller säcktuba. Kraftig smärta lokaliserad till ena sidan av buken ibland med utstrålning mot korsrygg. Intensivt ömmande över adnex vid palpation. UL visar förstorat adnex. Kirurgisk detorkvering alt avlägsnande av nekrotisk vävnad. Endometrios – söker vid akut smärtskov ev till följd av endometriomruptur, smärta periodvis, djup dyspareuni. Uni-/bilaterala besvär med utstrålning till ben, rygg, perineum, vulva. Spiralkomplikation – ligger IUD i fri bukhåla till följd av perforation? Vaginal undersökning, UL. En annan komplikation kan vara endometrit, ofta i samband med insättning. Cervicit – ex till följd av klamydiainfektion. Antibiotikabehandlas. Endometrit – ofta efter någon form av ingrepp ex spiralinsättning eller abort. Lågt sittande buksmärta i kombination med sjukdomskänsla. Förhöjd temp, CRP och purulent fluor. Antibiotikabehandlas + ev utrymmning av uterusinnehåll. Salpingit – hot mot framtida fertilitet. Molvärk i kombination med förhöjd temp, purulent flytning och sjukdomskänsla. Ruckömhet över cervix och adnexa. Orsakas vanligen av klamydia. Antibiotikabehandling. Tubo-ovarialabcess – ofta till följd av icke utläkt salpingit eller i klimakteriet kvarvarande spiral. Tyngdkänsla sen en tid, smärta av måttlig intensitet, feber och sjukdomskänsla obligat. Ruckömhet, palpabel resistens bakom och vid sidan av uterus. UL visar förändring med varierande ekogenicitet och ofta fri vätska. Lab visar förhöjt LPK och CRP. Iv ab samt UL-ledd punktion. Myom – submukösa myom => risk för menorragi. Stora myom ger tyngdkänsla, trycksymtom från tarm och urinblåsa. Akut smärta vid vävnadsischemi ex stjälkade subserösa myom som torkverat. Myom som växer snabbt riskerar också att drabbas av ischemi ex i början av grav => kan smärta/ömma. Vävnadsischemin kan leda till förhöjd temp, CRP och LPK. Konservativ, smärtlindrande behandling. Tumör – tumörruptur => blod, vätska och nekrotiskt material ut i buken. Kirurgisk behandling. |
| Bedöma tempkurva postop | Både trauma och infektion leder till frisättning av pyrogena cytokiner, främst IL-1, IL-6, TNF och interferon-γ => frisättning av PG från hypothalamus => temphöjning. Feber direkt efter operation – om AT gott => expektans, de flesta feberepisoder som uppkommen < 48 h efter op är ej orsakade av någon infektion och försvinner spontant. Vid påverkat AT => tänk LE, nekrotiserande fascit (smärta), tarmläckage (vid buk/bäckenkirurgi), akut binjuresvikt. Malign hypertermi visar sig under op och är ej trolig orsak till feber efter op. Feber >48 h efter operation – mer troligt infektionsorsakad. Vanligen orsakad av infektion i urinvägar (särskilt om pat haft KAD), operationssåret (särskilt dag 4-5), lungor (särskilt om pat varit mekaniskt ventilerad), infarter, intraabdominell infektion vid buk/bäckenkirurgi. Tänk även på venös tromboembolism/LE och “drug-fever”. |
