Kirurgi – Akut buk

Debut, karaktär, utstrålning, lokalisation, svårighetsgrad och karaktär.

Perforerat ulkus eller perforerad sigmoidit.

Stensmärtor.

Inflammation.

Inflammation.

Stenar.

Organ med peristaltik, ex ileus.

Inflammatoriska tillstånd.

Naveln.

Esofagus, magsäck, mjälte, lever-gallvägar eller pankreas.

Gallblåsan

Pankreatit

Appendicit

Urinvägarna och genitalia.

Divertikulit

1. Appendicit
2. Divertikulit
3. Akut kolecystit
4. Pankreatit
5. Aortaneurysm
6. Ileus
Ska läsa in dessa.

Anamnes status, titta lyssna och känn
Fortsätt samtalet under undersökningen, avledande frågor så pat. inte spänner sig.
Börja med området där det inte gör ont.
Undersöka ljumsken!! Alla akut buk.

A. Blixtsnabbt insättande
– perforation,ulcus
– rupturerna aorta aneurysm
– rupturerna extra eterin grav.
B Snabbt ökande(1/2-2h)
– njursten
– gallsten
– akutpancreatit
– mesenterialkärls occlusion
– hög ileus
– penetrerande ulcus
C Långsamt ökande(“några dagar”)
– inflammation: appendicit, divertikulit, cholecystit, salpingit
– mesenterial venstrombos.
– lågileus
– kolonvolvulus (sigmoideum
eller cekum)

A) Intervall smärta
B) Konstant smärta
C) Utlösande moment
D) Påverkande faktorer
1. Lokalisation:
– 4 kvadranter
– epigastrium, navel
2. Utstrålning
– appendicit, mot höger skulderblad ex.
– njursten mot testiklarna

• Konventionell röntgen
– Buköversikt (BÖS) (sond- stentläge)
– Passageröntgen, för följa funktionen
– Akut colonröntgen, kollar bakifrån.
• CT buk
– Stora biten idag!! Mest CT-buk.
• Ultraljud
• Lungröntgen
– För att inte missa något i thorax.

1. CT (Thorax)-buk
• CT buköversikt (CT-BÖS) utan kontrast
– Lägre stråldos, men också lägre upplösning
– Används för att påvisa perforation, ileus eller allmänt
gasfördelning i buken(hinder helt enkelt)
2. Flertal riktade fulldos undersökningar med kontrast och högre sensitivitet utifrån aktuell frågeställning. Kräver en frågeställning
• CT buk (ev + thorax) med och utan kontrast
• CT lever, pancreas
• CT colografi
• CTtunntarm
• CT urografi
• CT angiografier

Abscesser, fri vätska i buken, gallsten, gallsats, inflammationer mfl se handout

1. Ingen joniserande strålning
2. Kan påvisa med inte utesluta tex appendixet
3. Kan vara tidskrävande jourtid 4. Operatörsberoende
MINDRE LÄMPLIGT
– Stort bukomfång
– Mycket tarmgas, utspänd buk

• Peroral kontrast
– Också oftast jodbaserad
• Intravenös kontrast
– Jodbaserad
• CT buk i.v kontrast= BÖS + Urografi + Ultraljud
– Nackdel- relativt hög stråldos
– Mer resurskrävande

ALLA MED AKUT BUK SKA HA EN V-SOND; OFARLIGT

1. Ileus
– Flera olika orsaker
– 3 till 4 vanliga orsaker
2. Peritonit
– Flera olika orsaker
3. Appendicit

1. PNEUMONI
– Ger ofta buksmärta
– Kreptiationer lunga och mjuk buk osv.
2. HJÄRTINFARKT

• Smärta – intervall
a) om konstant smärta- tänk på strangulation av tarmen! Bråttom!
• Upphävd gas och faecesavgång
• Kräkningar – till slut fecala kräkningar
• Status
a) auskultation, spända metalliska tarmljud(som metallkam), högre pitch dvs strama ljud,
b) kan vara knäpptyst, långt gånget, tarmen har stannar
b) inspektion, perkussion, ofta stor och utspänd buk(fråga om den brukar se ut så) och gasfylld

1. ANAMNES OCH STATUS
2. RÖNTGEN
– Bös, tunntarmspassage, koloningjutning(kontrast andra vägen om de är stopp närmare analen)
3. LAB
– Dehydrering, anemi(innan dropp) och acidos
3. KONSERVATIV BEHANDLING
– Ventrikelsond(gör så trycket lättar uppifrån) och iv dropp för nutrition och vätskebalans
– Kan reparera sig själv.
– Går följa med passageröntgen.
4. OPERATION
– Inte för sent

1. PARALYTISK
– SKA INTE OPERERAS
– Infektioner försämrat at
– Mediciner
– Post-op, nyligen opereras
2. MEKANISKA
– SKA I REGEL OPERERAS
a) Obstruktionsilens
– Adhereanser(32%!)
– Bråck(25%),
– Tumörer(26%!) missbildningar, volvulus, IBD, brider(bindväv, som skosnöre i buken), strålning
– Obturation, apelsin(inte vanligt, glöm), gallsten(om den hamnar i tunntarmen behöver vara 2-3cm stor)
b) Strangulationsileus
– Cirkulationspåverkan på tarmen

Måste ta bort det ischemiska området. Om hela tunntarmen, död..Om yngre patient, tarmtransplantation men typ bara 20 st..

1. Upphörd tarmfunktion med kräkningar
2. Dehydrering och avidos
3. Organsvikt
4. Tarmneuros
5. Septikemi, nedsatt medvetande
6. Multiorgansvikt
7. DÖD
SÄTT IN DROPP OCH V-SOND TIDIGT FÖR ATT SAKTA NER FÖRLOPPET OCH KONTAKTA KIRURG

1. Tunntarm
2. Colon

Vill ha i:
1. Ventrikeln
2. Colon
3. Rektumm
Vill inte ha i:
1. Tunnrarmen, mindre mängder OK
2. Fri gas(mellan diafragman, eller i flanken)
– Tecken på perforation.
3. Lokal ansamling
– I tarmvägg, små gasbubblor
– Eller gasbubblor i andra mjukdelar

Liggande
och stående,
bild 35 förstorad tunntarm

Vätska/gas nivå se bild

Vidgning oralt
Tömning abortalt
Vätska
Tunntarm ofta normal, pga en ventil(ileocekal sfinktern)

kontrast bakifrån,

1. PRIMÄR, sällsynt
2. SEKUNDÄR, vanligast kirurgiska
– Bakteriell pga tarmperforation(99%) av
a) appendicit
b) ulcus
c) dicertikulit
d) cancer
e) Mb Crohn
f) ischemi
g) trauma
e) obstruktion
– Kemisk/ilcus
– Gallperitonit(kemisk också)

SYMTOM
• Ligger stilla
• Thorakal andning, vill inte använda diafragman, höjer bröstkorgen istället.
• Generell smärta (ONT I ALLA KVADRANTER!), “brädhård buk” ofta hos unga män eller de med kraftig muskulatur
• Sepsisbild, LPK stegrat osv + ligger stila, talar för peritonit
DIAGNOSTIKS PROBLEM
• Steroidmedicinering
– Förefaller friskare än de är
• Nedgången patient
• Respiratorbehandling
– ingen respons, ingen reaktion svårt

SKA BEHANDLAS, laparatomi

Spalt mellan bukvägg och levern bild 46
Bild 47, vätska runt lever/tarmar

Peritonit

…

Urakut: Ruptur av tarm, extrauterin grav, rAAA, ulcus.
Akut: njur/gallkolik, proximalt GI-hinder med ileustarmvred, mesenterialkärlsocklusion
Långsam debut: inflammatoriskt, distalt GI-hinder, malignitet

– cholecystit

– Inflammation i höger fossa

– direkt släppöm i vä fossa

1. appendicit
2. sigmoidit, divertikel
3. cholecystit, gallsten
4. pankreas, duodenum, ventrikel, lever gallvägar, MI
5. njursten, pyelonefrit, pleurit, pneumoni
6. appendicit, ileit, körtlebuk
7. kolon, rectum, urinblåsa, prostata, gyn-organ
8. pankreatit
9. pankreatit, (r)AAA

– Inguinalt
– Femoralt
– Paraumbilicalt

– Blödning
– Ischemi
– Obstruktion
– Perforation
– Sekundärt (malignitet, trauma)
– Inflammation

– Vätska
– Antibiotika
– Analgetika

– Sämre perifer genomblödning ger dåligt upptag, välj i första hand i.v

– Parenteral Voltaren 2 ml (50 mg) i glutealmuskelns laterala kvadrant valfri sida, om ej effekt efter 30 min ge 2-3 ml i motsatt sida.

– Ketogan 2,5 – 5 mg iv, metaboliseras i levern

– perforation, ulcus
– rupturerat AAA
– rupturerat extrauterin grav

– njursten
– gallsten
– akut pankreatit
– mesenterialkärlocklusion
– hög ileus
– penetrerande ulcus

Inflammation:
– app, divertikulit, kolecystit, salpingit
Mesenterialvenstrombos
låg ileus
kolonvolvulus (sigmoideum eller cekum)

Svårt att gradera då det är såpass subjektivt. Dock betydelse. Titta på pat hur pass mobil hen är (ligger, kan hen gå, huka sig etc?)

Intervallsmärta
konstant smärta
utlösande moment
påverkande faktorer
lokalisation
– 4 kvadranter
– epigastrium, navel
Utstrålning (referred pain pga gemensamma nervbanor och hjärnan tror smärtan kommer annorstädes)
– ex kolecystit: kan ha ont med strålning ut mot skulderbladet hö sida
– njursten: strålar mot ljumsken

Glöm inte att undersöka ljumskarna för att kolla möjligt bråck (samt kolla pulsar)
– OBS! händer varje år att ileuspat ligger inne som istället har ett femoralbråck (kan ge nekrotisk tarm)

konventionell rtg
– BÖS
– passagertg
– akut kolonrtg (tittar på tjocktarm bakifrån)
Men oftast aktuellt med…
CT
Ultraljud

CT-BÖS
– lågdos utan kontrast: viktigt för att få generell bild
Riktade undersökningar (kräver riktad frågeställning)
– CT-buk
– CT-lever/pankreas

OBS! Specifik frågeställning
Ta med er att “Alla pat med akut buk skall ha en V-sond!” (ventrikel måste tömmas för att undvika aspiration, indikation är att avlasta vid ileus, minska tryck)
kontrast (oftast jodbaserad)
– p.o kontrast
– IV kontrast
CT buk i.v kontrast = BÖS + Urografi + Ultraljud = Mycket information
– OBS se inte denna undersökning som ngt enkelt
– nackdel – relativt hög stråldos
– mer resurskrävande

– fri vätska, abscesser, gallsten, njurar
– inflammationer: app, pankreatiti, kolecystit
– riktade punktioner: dränage
Bra och dåligt
– Ingen joniserande strålning
– svårt att utesluta app, men lätt att påvisa
– tidskrävande
– operatörsberoende
Mindre lämpligt om…
– stort bukomfång
– mkt tarmgas, utspänd buk

Ileus, Peritonit (inga specifika diagnoser, kan ligga olika orsaker bakom)
Appendicit (ganska specifikt, trots att vi inte vet exakt orsak)

Pneumoni
Hjärtinfarkt

1) Intervallsmärta
– om konstant –> tänk på strangulation (störd tarmcirkulation, ischemi samt tilltäppt tarmlumen)
2) upphävd gas- och fecesavgång
3) Kräkningar – fecala
4) Status
– auskult: spända metalliska tarmljud, tyst (långt gånget och ofta då peritonit, alt paralytiskt ileus)
– inspekt, perkussion: ofta utspänd och gasfylld (“har buken alltid varit så här stor?”)

Anamnes, status
Röntgen
– CT-BÖS
– Tunntarmspassage
– konolingjutning: man fyller kontrast bakifrån, främst vid distalt stopp.
Lab
– dehydrering (kan först visa högt Hb), anemi, acidos
Vad kan röntgen svara på?
– BÖS
– CT
– Tunntarmspassage
– kolonröntgen

Behandling
– Konservativ: V-sond, Iv-dropp för nutrition och vätsekbalans
– Operativ: får inte blir för sent i förloppet (innan peritonit och sepsis uppstår)

Lättar på trycket. Trots att vi inte äter producerar lever etc material som måste ut. Det blir stas i tarmen. Ibland får en passageröntgen igång tarmen.

ALdrig opereras! Det blir bara sämre då op ger en paralys i sig. Ofta tyst i buken.
Orsaker
– infektioner, försämrat AT
– mediciner
– Operationer

Skall ofta opereras!
1) obstruktionsileus
orsaker: Adherenser 32%, brider (skosnöre inne i buken som tarmar kan slå runt och ge obstruktion), IBD, strålinducerad, bråck, tumörer 26%, missbildningar, volvulus (tarm slår runt sig själv, främst caecum & sigmoideum), invagination
Obturation: gallsten, “apelsin”
2) Strangulationsileus
– Om hela tarmpaketet har blivit svart så kommer pat att dö. Transplantation har gjorts ca 20 ggr.

– Uppbörd tarmfunktion med kräkningar
– dehydrering och acidos
– organsvikt
– irreversibel tarmskada
– spetikemi och nedsatt medvetande
– multiorgansvikt
– DÖD inom ett par dagar – 1 v.
Alltså – gör något åt det! In med V-sond och vätska

N – gas längs kolon, ventrikel och rektum
Inte N
– gas i tunntarm (mindre mängd ok)
– fri gas i buk (kan ha stående över diafragma). Tecken på perforation någonstans
– lokal ansamling: i tarmvägg, gasbubblor i mjukdelar

Se handout!

– Gas i tarm: tjock/utspänd tarm (N inte över 4 cm). Tunntarm med diameter på 3-4 cm = ej ok.
kan tas liggande och stående. Gas hamnar olika
– Stående: vätskenivåer syns med luft ovanpå
– liggande: gas hamnar upp i övre tarmpaket
Tunntarmsileus
Frisk tunntarm: syns inte direkt, lika tät som omgivning
sjuk: gas i delar av den, vidare än normalt
Tjocktarmsileus:
Normal tjocktarm: jämnvid
Sjuk tjocktarm: ett hinder. Den proximala delen fyller på sig, den distala blir mindre.
Tunntarm i detta skede kan se både normal eller inte. (ileocecalsfinktern – om den är dysfunktionell är det bra, ger tryckutjämning bakåt)

En gruppdiagnos med mängd olika orsaker. En livsfarlig åkomma!!
1) Primär (sällsynt)
– sällsynt; streptococcer, pneumococcer
– nedgångna patienter, E. coli, klebsiella
2) Sekundär (kirurgisk)
bakteriell pga tarmperfusion av
– app, ulcus, divertikulit, cancer, Mb Crohn, ischemi, trauma, obstruktion (bråck, brid, gallsten)
kemisk, ulcus (magsyra irriterar först, sen bakteriell peritonit)
gallperitonit

Ordentligt inflammation och infektionspåslag
symptom:
– thorakal andning
– ligger stilla
– Generell smärta och “brädhård buk” (fast endast hos pat med bukmuskler, ej hos äldre dam)
Om lika ont i alla kvadrater (och ibland hård buk)
–> Generell peritonit!! (speciellt om samtidig sepsisbild)
fysiologi:
– parietal
– visceral
– inflammationssvar
– sepsis
– ARDS
– MOF

– Klinisk status
– BÖS/CT
– lab
Problem
– nedgången pat
– steroidmedicinering = falskt friska!

– Operation! Laparatomi! (hålet måste lappas och lagas samt eradikera orsakskällan – sprucken app, caecum, perforerat ulcus)

gas emellan bukvägg/diafragma och lever? Vätska mellan bukvägg och tarmpaket?
Har vi vätska och luft utanför tarmar då har vi peritonit! Dock ej vid ascites, en annan grej.

“Sjukdomen som varierar i uttryck”
– MISSTÄNK ALLTID APP VID BUKSMÄRTOR. DET TYPISKA ÄR DET ATYPISKA OCH GÄLLER ALLA ÅLDRAR

Rupturerat abdominalt aoutaaneurysm
Tarmischemi
Ileus
Perforerat ulkus
Pankreatit

Appendicit
Gallstenssjukdom
– Kolecystit
– Kolangit
Divertikulit
Njursten
Ulkus, dyspepsi
Malignitet
Ospecifika buksmärtor

Hjärtinfarkt
Lungemboli
Aortadissektion
Pneumoni (med sepsis)
Diabeteskoma
Extrauterin graviditet
Ovarialtorsion
Pyelonefrit (avstängd pyelit)
Testistorsion

Klabbet: 60-70%
– Appendicit 10%
– Gallstenssjukdom 10%
– UNS 30%
The big five: 10-15%
– Ileus 3-8%
– Pankreatit 5%
– rAAA 3%
Övriga diagnoser: 10-15%

BIOPSI:
Blödning
Ischemi
Obstruktion
Perforation
Sekundärt
Intraperitoneal abcess

rAAA
Mjältruptur
Parenkymatösa organ
Muskelblödning

Tarmischemi
Strangulation av tarm
Inklämt paraesofagalt hernia
Torsion, tex av oment
Ischemi sekundärt till aortadissektion typ B
Infarct av andra organ (njure, pannreas, ventrikel)

Ileus
– Mekanisk
– Paralytisk
– Pseudoobstruktion
Sten
– Gallsten
– Njursten

Ulkus
Tarmperforation
Esofagusperforation

Tumör
Trauma

Pankreatit
Tarm, Appendix, divertikulit
Gallsjukdom, Kolecystit, kolangit
Ulkus,
Intraperitoneal abcess

1. 75-150mg im. Diklofenak.
2. 1-2ml im./iv. Spasmofen

…

gallblåseinflammation

inflammation i sigmoideum

uttänjd buk

en reflektorisk spänning av bukmuskulaturen r/t lokal eller generell retning av bukhinnan.

onaturliga förhårdnader

per rektum-undersökning

preliminär bedömning

varböld

form av tarmvred där tarmen roterat runt sig själv.

grop. I detta fallet höftledsgropen

undersökande öppning av bukhålan

bukhinneinflammation

icke-operativ behandling

centrum av de övre kvadranterna av buken

liten hård fecesklump

slemhinneinflammation

tumör

varbölder inuti buken

inflammerade körtlar i tunntarmskexet

tarminnehållet kan ej passera genom tarmarna pga något hinder

tarmperistaltiken avstannar, utan tecken på hinder

oförmåga att tömma magsäcken

fungerar som backventil och förhindrar att duodenalinnehåll passerar bakvägen in i ventrikeln

magsäck kopplas samman med proximal tunntarm

permanenta sammanväxningar mellan ytor som normalt ska vara åtskilda. Vanligt är att dessa uppkommer efter operationer eller annan traumatisk påverkan. Mest kända är de som uppstår i buk- och bäckenhåla efter kirurgiska ingrepp

bindvävsförändringar

del av tarmen tränger in i framförvarande tarmdel

blindtarm

postoperativ förlamning

Den vanligaste formen av mekaniskt ileus. Beror på en peritoneal reorganisation (“ärrbildning”) mellan tarmslyngorna i buken. Bildningen är ofta sekundär till bukoperation och/eller perforation.

allmän spridning av metastaser i kroppen

metastaser som spritt sig till peritoneum (bukhinnan)

bukhinneveck som håller tunntarmen och tjocktarmen upphängda vid bakre bukväggen

stopp i de blodkärl som försörjer tarmkanalen.

blodig kräkning. Liknar kaffesump

svart avföring (pga blödning)

röd, blodig avföring

Transjugulär Intrahepatisk PortoSystemisk Shunt. Stent placeras mellan en portagren och en leverven

Ymniga, kraftiga blödningar

del av ventrikeln är uppdragen i thorax.

analcancer och esofaguscancer (skivepitel finns i anus &esofagus)

maligna tumörer, startar i körtelepitelet. Cancer av körteltyp

medicinskt ingrepp där man avlägsnar hela eller delar av magsäcken.

Gastrisk bypass, är ett operativt ingrepp där magsäcken förminskas för att patienten ska gå ner i vikt. Vid gastrisk bypass kopplas magsäcken bort, så maten inte passerar den. Istället kopplas tunntarmen direkt till en liten ficka strax efter matstrupenoch tolvfingertarmen kopplas in längre ned på tunntarmen.

Duodenal switch går ut på att både minska magsäcken och koppla bort en stor del av tunntarmen, så att ungefär en meter blir kvar. Används på patienter med extrem fetma (över BMI 50) när gastric bypass inte är tillräckligt effektiv.

stimulerar magsäckens saltsyraproduktion

vagusnerverna skärs av, i syfte att reducera syrasekretionen

magsaft kommer upp i matstrupen

inflammation av matstrupen

förträngning

sväljningssvårigheter

ont i epigastriet. (huvudsymtom vid ulcus ventriculi & ulcus duodenum)

smärtor och obehag i epigastriet

ytliga sår

ämne som behövs för att resorbera vitamin B12

Ventrikelsår. Ovanligt före 50 års ålder. Risk för att såret är ventrikelcancer!

Duodenalsår. Vanligt med debut före 50 års ålder. Tendens att återkomma cykliskt. “aldrig” cancer.

brustet magsår. Maginnehållet rinner fritt ut i bukhålan.

magsäcksinnehållet töms snabbt i tunntarmen efter måltid. Peritonitutveckling!

perforerat ulcus sys ihop

GastroIntestinalaStomacellsTumörer

patologisk anatomisk diagnos

gastroenteroanastomos

hela ventrikeln tas bort. Övre jejunum anastomoseras till nedre esofagus

colecystokinin, utsöndras från tolvfingertarmens slemhinna vid kontakt med fetthaltig föda. tömning av gallblåsan

gallsalterna resorberas i nedre delen av tunntarmen och förs tillbaka till levern för återanvändning

stora gallgången

gallblåsegången

perkutan transhepatisk kolangiografi. Röntgen av gallvägarna, kontrast injiceras direkt in i gallgångarna.

endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi. Röntgen av gallvägarna, kontrast injiceras direkt in i gallgångarna.

magnetkameraundersökning av gallvägar och pankreasgång.

borttagande av gallblåsan

stenar avlägsnas från koledokus

endoskopisk sfinkterotomi

högt fettinnehåll i feces

blodkärlsmissbildning, benign tumör

ansamling av hepatocyter, benign tumör

vätskebildning i bukhålan

gallvägstumörer. I gallgång eller gallblåsa.

förstorad mjälte

toxisk påverkan av hjärnan

borttagande av mjälten

förstorad mjälte vid blodsjukdomar