Kirurgi – Proktologi

Blödning (vanligaste symtomet), soiling (analt läckage, flytning), slemsekretion, smärta, klåda (ofta följd av soiling/inkontinens), svullnad, prolaps, inkontinens (defekt sfinktermuskulatur).

Inspektion, vila och vid krystning.
Palpation (tarmvägg, prostata, sfinkterfunktion)
Proktoskopi och rektoskopi – alltid vid anala besvär! Ffa vid blödning.
Koloskopi
DT (bra vid tumör/metastasfrågeställning, pat orkar er koloskopi)
MR (anorektalfistlar, sfinkterskador, alltid för bedömning av anal/rektalcancer)
UL – bättre än MR vid ytliga tumörer.

Linjär defekt i analkanalens längdriktning. 90% sitter rakt bakåt. Kronisk inflammation –> portvaktstagg.
Trauma. Obstipation vanligaste orsaken, får bristning i slemhinna (som vanligtvis spontanläker).

Stark smärta i samband med defekation, blödning. Fekalom. Ökad sfinktertonus (vilken försvårar läkning).

Inspektion – ofta kan portvaktstagg ses rakt bakåt. Om man försiktigt håller isär anus kan fissuren ofta ses.
Palpation – efter ordentlig smärtstillning (förslagsvis med lidokainsalva) av analkanalen palperas ett avbrott rakt bakåt i den jämna ytan av analkanalens slemhinna ca 1-2 cm innanför analöppningen
Anorektal undersökning ska göras någon gång under behandlingsförloppet.
Proktoskopi – måste ibland göras i narkos
Provexcision – särskild viktigt vid kroniska fissurer (ofta med vallartade kanter) för att utesluta cancer

1’a hand konservativ. Behandlingstrappa:
– tarmreglerande medel
– varma sittbad (smärtlindring)
– smärtstillande, lidokainsalva + paracetamol
– salva som relaxerar inre sfinktern – nitropreparat, kalciumflödeshämmare (diltiazem)
– botoxinjektion, kan bidra till läkning vid kronisk fissur.
Hjälper inga ovanstående – operation. Dock med risk för kontinensstörningar.

Analcancer – skivepitelcancer kan debutera som vanlig analfissur
Mb Crohn – har ofta fissurer, ibland multipla, ofta ej rakt bakåt
Syfilis – såren kan likna analfissur
AIDS-relaterade sjukdomar – kan ge analfissurer

Smärttillstånd i anorektala regionen. Vanligast hos kvinnor, förvärras om pat sitter mycket. Ömhet över koccyx och nedre sacrum. Besvären läker ofta spontant om pat sitter mjukt, undviker förstoppning och krystning.

Krampsmärtor i anus, perineum och rektum. Vanligtvis nattetid. Försvinner spontant efter min-30 min.

Kramp i levatormuskulaturen, är ofta spänd och ömmande vid PR. Vanligast hos kvinnor. Kronisk.

Vanligtvis pga bakomliggande behandlingsbar orsak.
– sekundärfenomen till soiling, inkontinens. Hudsjukdomar, svampinf, springmask.
– ideopatisk, kan vara mkt svårbehandlat.
Utred med anamnes, proktorektoskopi. Undvik parfyrmerad tvål, strävt toalettpapper. Använd återinfettande salva.
Klådan kan minska om man undvider födoämnen som kaffe, te, choklad, alkohol, stark krydda.

Bristning av blodkärl i yttre venösa hemorrojdalplexus. Ex vid obstipation, kraftig krystning. Resorberas ofta spontant, pat söker ofta vård vid större blödning.

Plötsligt isättande smärta. Ömmande, mörkblå resistens vid anus. Ofta solitär. Prolaberar inte ut ur anus.

Med LA. Töm ut koaglet. Såret lämnas öppet. Daglig duschning + ev mildare analgetika. Såret läker på ngn vecka.

Varikösa utvidgningar av 3 normalt förekommande inre hemorrojdalplexa (grenar från v. hemorrhoidalis sup). Lokaliseras kl 3,7,11.
Mkt vanligt, 25% av alla över 50 år har eller har haft besvär. Vanligare hos män. Gravida (försvinner postpartus).
Pga ökat tryck i bukhålan. Obstipation.

Grad 1: symtomgivande, utan prolaps
Grad 2: prolaberar vid defekation, reponeras spontant
Grad 3: manuell reponering krävs
Grad 4: konstant prolaberade

Blödning – vid avföring, i samband med krystning då hemorrojderna prolaberar, vätskeläckage/flytning – hemorrojderna förhindrar fullständig förslutning –> klåda, smärta (ej vanligt, ffa vid trombotisering), prolaps.

Grad 1-2: avföringsreglerande beh. Ev tillägg salva/sup med LA och steroid. Zinkpasta vid klåda.
Grad 2-3: ligaturbehandling. Sklerosering (inj med polidokanol). Upprepade behandlingar krävs. Görs via proktoskop.
Grad 3-4: kräver ofta kirurgi. Hemorrojdektomi vanligast. Besvärande postop smärtor veckorna efter.

Inklämning av grad 4. Svullnad, blåröd missfärgning.
Kan ej reponeras, starka smärtor, ömhet. Uppkommer plötsligt, pat ofta kända hemorrojder.
Svårt att undersöka.
Beh: konservativ. Svullnad minskar inom ett par dagar, försvinner inom 2-3v. Fibrotisering.
Smärtstilla. Högläge. Sjukskriv 10-14d. Återbesök efter 4-5 d. Slutkontroll efter 4-6v.
(Kan opereras) INCIDERA INTE!

Rektums samtliga vägglager prolaberar i samband med krystning. Måste ofta reponeras manuellt.
Okänd etiologi. Dubbelt så vanligt hos kvinnor. Debutåldern är vanligen mellan 40 – 60 år.
Svårigheter att tömma tarmen, slemsekretion, blödning, inkontinens. Avancerat tillstånd kan leda till strangulation.
Behandling: operation.

Utgår från infektion i körtelkryptor i höjd med linea dentata. Kommunicerar med intersfinkteriska spatiet – där utvecklas abscessen.
Vanligast hos män, 20-50 år.

Kort anamnes, 1-2d. Smärta, ömhet, feber. Om perianal abscess rodnad och svullnad. Temperaturökad. Ischirektalabscess ger smärta, syns ofta ej på hudytan.
Vid submukösa abscesser finns fynden innanför analöppningen.
Smärtan och ömheten kan komma tidigare, innan man ser rodnar. Man ska inte vänta med behandling för att abschessen ska “mogna”.

Inscision och dränage. Utförs under GA. Har rektoskopi ej utförts görs detta också under GA.
Exicion – unroofing. Spola med NaCl. Såret lämnas öppet. Handduscha såret ett par ggr/d.
Viktigt att pa följs upp inom 1-2d. Läkning tar ca 3-4v.
Febern normaliseras inom ett dygn.
Antibiotika, överväg endast om immunsup, DM, kraftigt allmänpåverkad.

Löper mellan analkanalen och den perianala huden. Etiologin oftast okänd. Ev. infektiöst ursprung. Ökad risk hos pat med IBD.

Purulent flytning från fistelöppningen.
De flesta patienter har före fisteldebuten haft en analabscess som gett upphov till fistelgången.

Viktigt att klassificera och kartlägg fistlarna innan behandling. Görs bra med klinisk undersökning vid GA.
Utred ev tarmsjukdom.

Läker inte spontant. Om fistelgången sluter sig får pat ofta recidiv i form av abscess. Kräver operation, klyver fistel. Dock risk för kontinensstörningar.

Retrograd hårväxt, orsakar inflammation både akut och kronisk.Vanligast hos yngre män.

Infektionstecken, feber, smärta.
Kroniskt: sekretion, ömhet vid sittande.

Akut: incision och dränage.
Kronisk: operation.
Motverka recidiv genom att hålla crena ani fri från hårväxt.

Skivepitelcancer. Sällsynt, 60 fall/år. Debutsymtom vanligtvis blödning. Smärtsam, dov molande, i samband med defekation (jmf rektalcancer). Kan likna analfissur.
Utred: insp + PR. Hård fast tumör. Rekto + proktoskopi. Pal ljumskar. Rektalt UL.
Beh: strålbehandling + cytostatika. Om tålig/recidiv – rektal amputation.
Följ upp likt rektalcancer.

Definition:
tumörens nedre begränsning är <15 cm från anala omslagsvecket mätt med stelt rektoskop.
Adenocarcinom. En av de vanligaste cancerformerna i GI. 2100 fall/år. Ngt vanligare hos män.
60% dödlighet.

Blödning (ofta måttlig), smärtor, defekationsrubbning. Hinder vid tarmtömning.
Vid anal blödning måste rektalcancer uteslutas!
Vid sent stadium ökar ofta slemtillblandning i blödningen, pat kan ha defekationsträngningar där endast blod och slem tömmer sig.

PR – viktigt då små tumörer känns bättre än de syns. Fast resistens. Varierad fixation.
Proktorektoskopi – efter PR. Tumör ofta välavgränsad, vallartade kanter, lättblödande gråvitt centrum. Gör provexicion. Flera tumörer är ej ovanligt.
Kolonröntgen – bör alltid utföras. Kan förekomma tumörer i kolon.
Koloskopi (vid osäker diagnos, för Tx om synkrona tumörer i kolon hittats.)
Rektalt UL – inför op, fastställa tumörens omfattning och djup.

Total mesorektal excision: mesorektum, mesorektalfascia, nerver, prostata/vesiklar, vagina, blodkärl tas bort.
Låg främre resektion (LAR): om tumör >5cm från anus. Ej permanent stomi.
Abdominoperineal rektumresektion (APR): om tumör <5cm från anus. PERMANENT stomi. Stor kirurgi.