Kirurgi – Trauma

Primary survey:
ABCDE
– Återuppliva

– Haklyft, jaw-thrust svalgtub/näskantarell
– Intubation, kir. luftväg
– Stabilisera Nacken

spO2, AF, Andningsljud+mönster.
Syrgas 15 l på mask
Venflon I2 midclavikulärt / Bülow I4-5 främre axillarlinjen

4 blödningskällor, thorax, buk, bäcken och femur.
Perifera pulsar, cor.
BT och puls.
Vätska iv

GCS

Blockvändning palpera kotpelaren, PR, temp

– Blodförlust(hemorragisk)
– Vätskeförlust
– Ventilpneumothorax
– Hjärttamponad
– Kardiogen
– Neurogen
– Septisk

Thorax
Buk – hela blodvolymen
Bäcken
Femur – 1,5 l / lår

– Hud (kall, blek, temp.)
– Takykardi
– svaga perifera pulsar
– AF
– (blodtrycket inte bra markör – kan vara normalt vid blodförlust på ca 30 %)

Blodförlust Ca > 2000 ml –> Blod
under 2000 ml generellt ringer (ev. blod i gränsen)

– Kristalloider
– Blod
– Masstransfusion (4-4-2(1)) + Ca2+ etc. ( 4 blod, 4 plasma, 1 trombocyter )

– Tracheadevation åt friska hållet
– Inga andningsljud på sjuk sida
– Takykardi, hypotension
– Halsvensstas
– hypersonor perkussionston

Dekompression med grov venflon(helst 8 cm lång) insatt midklavikular-linjen i intercostalrum 2

Tejpa 3/4 sidorav stort förband som täcker öppningen och sedan bildar en “ventil”

Upprätthåll ventilation och syresättning (O2 och fri luftväg)
Vätska ges försiktigt, undvik volume overload

Grovt thoraxdrän insättes, grova infarter och kristalloid vätska samt blod (efter Blod och basgruppering)

Mjälte
Lever
Tunntarm
Pancreas

Perikard(&hjärta)
Diafragma, lever, njure
Mjälte
Urinblåsa

Immobilisera cervikalt (kan leda till ett A-problem!) (nackkrage och levande stöd) + trauma transfer.
Immobilisera nedom och ovan skadenivå, åtgärda inte misstänkta felställningar.
Undersök hela kotpelaren under E (blockvändning med 4 personer)
Använd ex Canadian C-Spine rules för avgöra om DT skall göras

NA

Iv vätska
Neurogen chock (bradykardi vid hypotension) – vasopressor
Spinal chock

NA

Skelettmuskulaturskada → rhabdomyolys → Myoglobin i cirkulation → akut njursvikt

Följ GCS

GCS 15 –> CT?
Annars alltid CT vid misstanke och kontakt med neurokirurg

Epidural: Vanligast a. meningea media pga fraktur.
Subdural: Bryggvener, Akut/kronisk
Intracerebralt hematom/kontusion

Uretraruptur
– blod i meatus, högt ridande prostata vid PR
– Scrotalhematom, perianalechymos, bäckeninsatabilitet tecken till blödande bäckenfraktur

Hälften av skadorna vid trauma sker under de första minuterna efter skada (skador i skalle och centrala kärl), medan nästa topp i antalet dödsfall inträffar de första timmarna efter skadan. Tiden däremellan kallas för ‘den gyllene timmen’, då åtgärder under denna tid kan minska antalet döda.

Att eftersöka och behandla skador efter dödsfallsrisk; att påbörja nödvändig behandling även om säker diagnos inte fastställts; att inte skada patienten ytterligare och att snarast inleda transport om tillgängliga resurser inte motsvarar patientens behov.

Hypoxi

Först: kontrollera skadeplats översiktligt och se till att du kan arbeta säkert.
På viss distans kan du notera ansträngd andning; spontana rörelser; motorisk oro eller livlöshet. Nära patienten frågar du “var har du ont?” – uppfattning om fri luftväg och medvetandegrad. Palpera radialispuls, känn på fingrarana (kalla och fuktiga tolkas som tecken på allvarlig blödning).
Fastna inte hos någon av patienterna utan se till att de med störst livshot kan behandlas först (ABCD; behandla sedan skador som innebär risk för förlust av extremitet). Ordna med kortast möjliga transport till närmaste utrustade akutmottagning.

Tuben ska vara lika lång som avståndet från mungipan till örat.

Vid kallbensfraktur (misstanke om sådan föreligger vid skador i ansiktet).

Vid högenergetiskt våld, multipla skador, medvetandesänkning, neurologiskt bortfall och skador ovanför nyckelbenen.

Att palpera bäckenet, eftersom den inre blödningen kan bli mycket stor vid en bäckenfraktur. Vanligen är bäckeninstabilitet ganska svår att känna, men vakna patienter reagerar ofta med smärta. Skall enbart göras en gång då palpation i sig kan förvärra ev blödning!

Jag sätter 2 grova venkanyler i armvecken och infunderar 1-2 l varm Ringer-Acetat – vidare bör jag öka blodtrycket med viss försiktighet eftersom detta kan förvärra en pågående blödning.

1. Riktad anamnes – smärtor, händelseförlopp, tid sjd, aktuella mediciner, allergier
2. Undersökning av huvud och hals – ffa obs på ögon, hårbotten och käkar samt på nytt undersöka pupillerna; sår och svullnad på hals kan leda till andningssvårighet. Sätt på halskrage
3. Undersökning av bröstkorg och buk – andningsrörelser, palpation för ömhet över bröstkorg och buk
4. Undersökning av bäckenet – skall bara palperas en gång då detta kan förvärra ev inre blödning!
5. Undersökning av extremiteter och rygg – varje led ska ses över med avseende på svullnad, felställning, ömhet, smärta; nervfunktion genom känsel och kraft distalt
6. Upprepad bedömning av vitala funktioner

Vid skador i ansiktet (risk för skallbensfraktur)

Samtliga traumapatienter ska ha oxygen – vid fri andningsväg ges 100% oxygen på andningsmask med reservoar; flöde 12 L/min.

Ventilpneumothorax, massiv hemothorak, öppen pneumothorax samt paradoxal andning (flail chest; en del av bröstkorgen expanderar under utandning och dras in under inandning).

Pulsoximetern mäter Hbs mättnadsgrad och inte oxygenhalt i blodet.

Falskt högt värde fås då kolmonoxiden mättar Hb med avsevärt högre affinitet än syre.

Lägga in ett pleuradränage (läggs in i mellarsta axillarlinjen med öppen teknik i 4-5 interkostalrummet).

Assisterad ventilation

a) 1-3 L
b) 1-2 L
c) 0,5 L
d) 0,5 L
e) 0,3 L

Status:
Inspektion (hematom scrotum/labia, benlängdsskillnad, blödning uretra/rektalt/vaginalt?);
kontroll av rörelse;
palpation (inåt/utåtrotation av bäckenvingar);
distal status (distala pulsar, ben/ankelindex)
RTG/CT
Behandling:
Vätskebehandling (med viss försiktgihet)
Bäckengördel alt främre/bakre externfixation (C-clamp)
Op om biomekanisk instabilitet/dislocerad
Kan behöva öppna och packa om blödningen ej ger med sig

20 ml 0,5% Xylocain intraartikulärt; 5-10 mg Morfin 10mg/ml; 5 mg Stesolid

Nerv/kärlskada, Hill-Sacks impression, Bankart

Smärta, blås/sphincterpåverkan, ridbyxeanestesi

Anamnes och stauts, bladderscan, resurin, modifierad cystometri, akut MR
Op med dekomprimering inom 12-24 h

Metastas alt fraktur

Oklara gångsvårigheter, svaghet (ffa i benen), känselstörning

Anamnes och stauts, bladderscan, resurin, modifierad cystometri, akut MR
Behandling med steroider, ev strålbehandling, ec op dekompression

Pain out of proportion
Svullnad av muskulatur, konsistensökning, glansig hud
Passiv rörelsesmärta
Nedsatt pulsation och känsel (mkt sena symptom!)

Klinisk underökning, tryckmätning
Operation med fascieklyvning
(om oklart fall – inläggning med observation 24 h)

Först efter 30% förlust av den totala blodvolymen; ännu större volymer hos vältränade, barn och gravida

Stoppa yttre blödning
Etablera venvägar
Ta traumaprover
Ge bolus varm Ringer-Acetat (2 L)
Beställ och ge blod så fort som möjligt
Ta ställning till hur inre blödningar ska stoppas

Hb, LPK, Na, K, Krea, trombocyter, PK, APT, amylas, blilrubin, glukos, blodgruppering och BAS-test.

Att 4 gånger så mycket vätska krävs iom att de stannar så pass kort tid i blodbanan

Perifer genomblödning, urinproduktion samt god medvetandegrad

Över 50 ml/tim hos vuxna.

fraktur i ansiktet, brillenhematom, likvorläckage och blod bakom trumhinnan

Frontal lunga, frontal bäcken, UL ljud och perikard.

Med UL alt CT, men även mha diagnostiskt peritoneal lavage, där en spolkateter läggs in i bukhålan genom ett snitt i navelranden. Fri blödning föreligger om kateterns återflöde är blodigt efter spolning.

T: tidigare sjukdomar
A: allerigier
M: medicinering
S: senaste måltid
Y: yttre omständigheter och skademekanism

Anamnes enligt TAMSY
Undersökning av:
1. skalle och ansikte
2. hals och halsrygg
3. thorax och axiller
4. buk och bäcken
5. perineum
6. axlar, höfter, extremiteter
7. neurologiska funktioner
8. rygg och baksida
Därefter anordnas rtg och andra undersökningar

Inspektera och palpera huvudsvålen
Inspektera ögonen
Kontrollera syn, ögonrörlighet och pupillreaktion
Ta ut ev kontaktlinser
Otoskoper och inspektera trumhinnan
Palpera orbitaränderna, nässkelettet, okbågen, maxill- och mandibelstabiliteten
Låt patienten öppna och stänga munnen
Testa maxillens stabilitet
Kontrollera känseln utmed trigeminus sensoriska område

Svullnad och ömhet över larynx samt tagg- och tvärutskotten i halsryggen; halsvenerna inspekteras.

På båda sidorna med början på halsen och än ned till tårna samt i perineum.

Normalt medvetande
Ingen lokal ömhet
Inga utstrålande sensationer
Ingen anamnes på lokal smärta eller utstrålning
Normal nervfunktion
Avsaknad av andra, starkt smärtande skador
Om påverkat medvetande:
Slätröntgen
Ev MR och DT

– Leta inre blödningskälla i ordningen: thorax, buk, bäcken, lår
– Genomför snabbast möjligt: frontal lungrtg,; UL buk/diagnostiskt peritonealt lavage; frontal bäckenöversikt; palpation av låren
– Om större blödning åtgärdats eller uteslutits, tänk på hypotension av: ventilpneumothorax; sviktande hjärtfunktion; hög ryggmärgsskada

Vid ensidig pupilldilatation och ensidig extremitetssvaghet

a) Sensorik hals
b) Motorik via abduktion av arm
c) Sensorik tumme; motorik via extension handled
d) Motorik via extension av armbåge
e) Motorik via flexion av fingrarna
f) Sensorik bröstvårta

a) Sensorik över naveln
b) Motorik via flexion i höften
c) Sensorik över knät; motorik via extension av knät
d) Motorik via extension av stortån
e) Sensorik över stortå; motorik via plantarflexion av foten
f) Sensorik i perineum

Primära i form av trumhinneruptur, lungalveolbristningar; sekundära kross- och splitterskador då kringflygande föremål träffar kroppen och tertiära då individer kastas omkull av tryckvågen.