Reumatologi och Hematologi

GFR=UxV/P
U, urinkonc. under tidsperiod för urinsamling
P, plasmakonc. för markör.
V, urinvolymen under tidsperiod för urinsamling

NA

Ej beroende av diet eller muskelmassa
Bra hos pat med GFR 20-90 ml/min/1,73m^2
Ej bra vid pågående kortisonbehandling, vissa maligna sjd., thyroideasjd. och graviditet

110-125 ml/min

1. Proteinuri > 3,5 g /dygn
2. Sekundär hypoalbuminemi
3. Hyperlipidemi
4. Ödem

– ödem
– Nefrotiskt syndrom
– hypertoni
– ÖLI och allmän sjd.känsla
– Hematuri mikro/makroskopisk
– Proteinuri
– Njursvikt

– Urinstatus: Blod, LPK, Albumin
– Urinsediment: Erytrocyter, Leukocyter, Cylindrar (erytrocytcylindrar patognomiska)
– 24 h urinsamling eller U-alb/krea kvot
– Blodprov: Kreatinin, urea, albumin, lipider (ev. annat)
– UL njurar
– Njurbiopsi

Diuretika vid ödem
Antikoagulantia vid hypoalbuminemi (20-25g/L)
ACE-hämmare/ARB – minskar även proteinurin

Minimal change disease – ffa barn
Fokal segmentell glomeruloskleros – ofta akut insjuknande
Idiopatisk membranös nefropati – oftast 30-50 åå
IgA nefrit – Makrohematuri, infektion
Postinfektiös glomerulonefrit – ovanlig i Sverige, ofta subkliniskt förlopp
Systemisk vaskulit med njurengagemang – vaskulitsymtom (trötthet, feber, muskelvärk, viktnedgång)
SLE-nefrit – SLE-symtom

Vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn. Orsakar dock 15 % av nefrotiskt syndrom hos vuxna.
Barn – kraftiga ödem (biopsi ej nödvändig)
Vuxna – Ofta ÖLI, Ödem, viktuppgång
Elektronmikroskipi – breddökade podocytutskott

Nefrotiskt syndrom
Hypoalbuminemi, Hyperlipidemi
P-Kreatinin ofta inom normalintervall, ingen hematuri, U-sediment u.a.

Furosemid mot ödem 40-120 mg/dygn eller mer.
Prednisolon 1mg/kg x 1 tills symtomen minskat därefter uttrappas prednisolonet. Total behandlingstid ca 3-4 mån

Akut insjuknande med nefrotiskt syndrom. Har även ofta hypertoni och påverkad njurfunktion.
Obehandlad progredierar ofta till kronisk njursvikt.

Njurbiopsi

Kortikosteroid, cytostatika.
ACE/ARB-hämmare, lipidsänkande.
ev. diuretika.

Ödem, nefrotiskt syndrom, ibland påverkad njurfkn.

Njurbiopsi:
Immunoflourescens visar kornigt mönster längs kapillärväggarna.
Ljusmikroskop – förtjockade kapillärväggar
Elektronmikroskop – immunkomplex subentotelialt

Nefrotiskt syndrom med eller utan mikro-hematuri
hypoalbuminemi, hyperlipidemi (ffa kolesterol)

Varierande förlopp!
Diuretika, ev. antikoagulantia, lipidsänkare och ACE-hämmare.
Vid kvarstående proteinuri: Prednisolon ev. kombinerat med Cyklofosfamid.

Vanligaste formen av glomerulonefrit. Debuterar oftast i 10-30 åå. 2-3 ggr vanligare hos män.
Makroskopisk hematuri i samband med feber och ÖLI. Försvinner när infektionen läker!

I samband med infektion makrohematuri.
Initialt normal njurfunktion.
50 % förhöjt serum IgA.

Njurbiopsi:
Immunoflourescens – Diffus IgA deposition i mesangiet.
Ljusmikroskop – breddökat mesangium

God BT-kontroll – ACE/ARB ibland i kombo.
Prednisolon under 6 mån i aggressiva fall
Omega-3 fettsyra vid progrediarande sjukdom.

IgA vaskulit med samma histologi som IgA-nefrit.
Småkärlsvaskulit i hud, njurar och GI-kanal.
Symtom: Buksmärta, purpura på underben, njurpåverkan.

Orskas av systemsjukdom och infektioner.
Kraftig hematuri, variabel proteinuri och snabb sänkning av GFR.
Vid biopsi ses crescents – halvmåneformationer

Allvarlig, destruerande inflammatorisk aktivitet med nekros i kapillärväggar.
– Fibrinutfällning, proliferation av bowmanskapsel-epitel

Vaskuliter 40-80 %
Autoimmun sjukdom – SLE
Antibasalmembran-nefrit (Goodpastures syndrom)
IgA-nefrit och andra glomerulonefriter

↑ CRP/SR, ↑ LPK, ↑ S-kreatinin, hematuri och proteinuri.
Erytrocytcylindrar eller korniga cylindrar i u-sediment.

Leta mikroskopisk polyangiit, GPA (wegeners granulomatos)
PR3-ANCA
MPO-ANCA

Kombo: Hög dos prednisolon och cyklofosfamid/mykofenolsyra. Rituximab(anti-CD20)
Remissionsbevarande behandling: prednisolon + mykofenolsyra/azathioprin.
Vid kraftigt påverkad njurfunktion (krea>500) eller lungblödning → Plasmaferes.

Ovanlig.
Snabbt progredierande glomerulonefrit i kombination med alveolär blödning.
“Goodpastures syndrom” – RPGN + hosta/hemoptys.

Ta ANCA och Anti-GBM antikroppar.
vid pos Anti-GBM → Steroid+Cyklofosfamid och intenstiv plasmaferes/protein A-pelare

WHO stadieindelning I-V.
Vid klass III-V: Prednisolon + Cyklofosfamid/Mykofenolsyra.
God BT-kontroll med ACE/ARB, diuretika och statin v.b.

MAHA – mikroangiopatisk hemolytisk anemi
Trombocytopeni
Akut njursvikt

EHEC – vattning/blodig diarré och i 10 % av fallen HUS
Atypisk HUS – ingen diarré, ärftlig/förvärvad sjd.

MAHA mikroangiopatisk hemolytisk anemi
Trombocytopeni
Feber
Njurpåverkan
Neurologiska symtom – Kramper, nedsatt sensibilitet, förvirring, huvudvärk, synrubbning och ↓ medvetandegrad.

Bristfällig aktivitet i ADAMTS13 (vWF klyvande proteas)

Buksmärta, diarré, illamående och kräkning.
Inom 1-2 veckor ikterus pga hemolys, petekier elelr blödning och njursvikt med ↓ diures och ibland hypertoni.
I 1/3 av fallen även CNS-påverkan och andra organmanifestationer.

TMA – Trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anemi
Trombocytopeni
↑ S-Kreatinin
U-sticka pos. för blod, Hb och protein.

I.v. vätska
korrigera Sy-Ba balans, hyperkalemi och hypertoni.
Plasmaferes vid atypisk HUS och TTP.
EJ antibiotika vid EHEC då bakteriedöd→toxinfrisättning.

PMR/Temporalisarterit
Njurcancer
Myelom

NA

Klonal neoplastisk blodsjukdom orsakad av genetiska förändringar på tidig stamcells-nivå.
Oftast okänd genes men kan uppstå sekundärt tidigare cytostatikabehandling eller joniserande strålning

Ca 1/3 övergår till AML

Debuterar oftast efter 75 åå.
Anemisymtom (Sökorsak!)
Recidiverande bakterieinfektioner.
Petekier, slemhinneblödning, hematom.

Anemi – makrocytär
Granulocytopeni och/eller trombocytopeni
Dysplastiska celler på blodutstryk.

normal till ökad celluläritet.
Dysplasi inom en eller flera cellinjer
Antal blaster < 5 % upp till 20 %

Unga – allogen stamcellstransplantation
Äldre – Blodtransfusion (järnkelerande vb), EPO, i vissa fall cytostatika och immunmodulerande.

Myeloproliferativ neoplasi, malign klonal sjukdom med expansion av pluripotenta stamceller i benmärgen vilket leder till kraftig ökning av myeloiska celler.

>95 % har BCR-ABL1 fusionsgen “philadephia chromosome”. Som bildas pga translokation mellan kromosomerna 9 och 22.

knappt 1/100 000
Män oftare än kvinnor
ålder vanligen 60 år
ca 1/6 yngre än 40 år

Smygande förlopp, upptäcks ofta en passé. Då ofta pga mkt hög LPK (> 100)
Trötthet, anorexi, led- och muskelvärk, huvudvärk, yrsel.

↑↑↑↑ LPK
↑ LD
↑ Kobalamin
Måttlig anemi och trombocytos.
Påvisande av BCR-ABL1-genen vid karyotypning, RT-PCR eller FISH.

Kronisk fas: Tyrosinkinashämmare (imatinib(Glivec))
Vid påtagliga debutsymtom – leukaferes.
Avancerad sjukdom: TKI, Högdos cytostatika som vid AML eller ALL, allogen-SCT.

Flanksmärta vänster sida, även smärta vä skuldra.
Tidig mättnadskänsla
Splenomegali? Mjältinfarkt?

Hypercellulär, dominant vänsterförskjuten myelopoes.
Små hyperloberade megakaryocyter.

Polycytemia Vera
Essentiell trombocytemi
Primär Myelofibros

Hyperproliferation i benmärg
Mjältförstoring
Klåda, trötthet, mikrocirkulatoriska besvär

15 % tidigare trombos(arteriell eller venös).
Vid högt EVF – huvudvärk och yrsel.
Klåda och erytromelalgi.

EVF > 48% kvinnor, EVF>52 % män.
Hb > 160 kvinnor
Hb > 170 män
om EVF>56 resp 60 % →↑RBC
TPK och LPK kan också vara ↑

Flebotomi till EVF 60 år o/e tromboemboli → hydroxyurea eller peg-interferon

JAK2 mutationsanalys
P-EPO(↓↔)
BM-biopsi, fibros?

↑ Trombocyter
Vid TPK>1000 paradoxal blödningsrisk.

> 3 mån TPK > 450, frånvaro av 2:ära orsaker till ↑ TPK.
JAK2-mutationpos. 50 %.
BM-biopsi

Järnbrist, Inflammation, Malignitet, Blödning, Infektion

Riskstyrd: ålder > 60 år, tid. trombos, och TPK > 1500.
ASA, Hydroxyurea, peg-interferon, anagrelid

Anemi
Splenomegali
B-symtom
Medianålder vid insjuknande 65 år

3/3 kriterier: 1) atypi+proliferation av megakaryocyter + retikulinökning
2) uteslut ET och PV
3) påvisande av klonal markör

förekomst av leukoerytroblastos
↑ LD
Anemi eller splenomegali

Varierande – leuko-,trombo- och erytrocyter drabbde.
Leukocytos, trombocytos tidigt.
trombocytopeni senare.

Hb<100, LPK30 samt blaster > 1 % i perifert blod (B-cellsdiff)

Hydroxyurea – “lågrisk pat”
peg-interferom – Unga
JAK2h – (50 % JAK2 pos.)
Allogen BMT – Enda kurativa beh.

Kronisk inflammation – SLE, UC (oftast EJ klonal, kan svara på kortison)
ET, PV
Andra hematologiska maligniteter

Organspecifik autoimmun sjd. som kan vara primär eller sekundär till annat tillstånd.

Akut form – spontanläker inom 1 år och recidiverar ej, ffa barn
Kronisk form – skovvis, ffa äldre pat.

Akut insjuknande ofta efter ÖLI. Petekier, hematom och slemhinneblödningar tillsammans med isolerad trombocytopeni (TPK < 20 ) och övrigt NORMAL blodbild.

uteslutningsdiagnos.
avfärda akut leukemi, aplastisk anemi, MDS, splenomegali, DIC, TTP/HUS och läkemedelsorsakad.
Hos äldre pat. BM-biopsi

Behandla blödningar ej lågt TPK. Vid tecken till mild blödning: Prednisolon 1-2 mg/kg/dag
Allvarlig blödning: i.v. immunoglobuliner, trombocytkonc.
Vid otillräcklig effekt kortison kan Mabthera ges.

Drabbar ffa äldre. ca 50 % har symtomgivande trombocytopeni och TPK 5-10 medan mildare former vid TPK 50-100.

analysera TPK i både EDTA och citratrör

20 % av akuta leukemier hos barn
80 % av akuta leukemier hos vuxna
Medianålder i Sverige ca 70 år.

Dyspné, huvudvärk, kramper, synpåverkan, priaprism bl.a.

NA

NA

BM-biopsi med > 20 % monoklonala lymfatiska blaster.

Vanligast hos barn, insjuknandeålder 1-10 år. Förekommer även hos vuxna med ca 50 fall/år i Sverige

NA

En eller flera oömma lymfkörtlar > 2 cm
Symtomgivande förstorad tonsill
Palpabel mjälte
Lymfocytos
B-Symtom(nattsvettningar, feber, ↓ vikt)

Extirpation av hel körtel / mellannålsbiopsi
Cristapunktion
Blodstatus m. diff, Elstatus, Alb, Ca2+, Urat, LD, P-elfores, leverstatus
Virusserologi HIV, HCV, HBV, CMV, EBV, Herpes
DT thorax/buk

Medianålder för insjuknande 70 år
asymtomatisk med förstorade Lgll och lymfocytos i lab ev. penisymtom

Immunologisk trombocytopen purpura (ITP)
Hemolytisk anemi (DAT pos?)
Infektionskänslighet

Blod-, elstatus med Ca2+, LD, Alb, Urat, Haptoglobin, S-Elfores. DAT-test.
Flödescytometri (FACS)
DT thorax/buk vid symtom/terapistart
Benmärg innan terapistart

Behandling endast vid symtom.
Fludara/Sendoxan ev. + Mabthera
Ibrutinib vid påvisad 17pdel/TP53mut

Medianålder 70 år
Vanligaste högmaligna lymfomet (75%)
Snabbt växande (lgll) → tryckkänsla i buk / ryggsmärta.
trötthet, viktnedgång etc.

Behandling – kurativ: sex kurer “R-CHOP”.
Dålig prognos: Högt S-LD, hög ålder, dåligt AT, högt stadium.

200 fall / år i Sverige, bi-modalt insjuknande med topp 25-30 år och stigande incidens efter 50 åå.
B-symtom, klåda(klassiskt men ovanligt).
Inflammationssymtom, hög SR

Alltid PET, kirurgisk biopsi viktig → mikroskopi (påvisande av Reed-Steinberg celler?)

Majoriteten botas
låg utbredning och ålder – bra prognos
SR förhöjt vid diagnos – bra markör för behandlingssvar.

lågmalignt
Vanligast i ventrikeln, där orsakat av H.Pylori
även i spottkörtlar, thyroidea, lunga, konjunktiva

MALT-lymfom i magsäck botas i 60 % av fallen med HP-eradikering, annars lokal strålbehandling

1) MGUS
2) Multipelt Myelom (föregås alltid av MGUS)
3) Amyloidos

M-komponent i serum < 30 g/L utan symtom eller övrigt lab förenliga med myelom eller lymfom.
Vanligt, 3% över 50 år har det.
Godartad plasmacellsproliferation, M-komp vanligen IgG-typ

Maligna plasmaceller som infiltrerar BM.
Symtom oftast från skelettet, osteolys/peni, hyperkalcemi, Njursvikt.
Upptäcks ofta en passant pga mycket hög SR.
M-komponent i serum/urin, bence-jones = endast lätta kedjor.

Blod- och elstatus (inkl krea och Ca2+)
S-alb, och S-Beta-2-mikroglobulin
S+U-elektrofores
Skelettrtg, MR vid spinalpåverkan
BM-biopsi ev. cytogenetik

S-Beta-2-mikroglobulin, förhöjt talar för högre staging och sämre prognos.

Behandling ges vid symtom
– Yngre pat: Högdosbeh. Melfalan och autolog SCT
– Äldre pat. samt pat med ko-morbiditet, grav njursvikt ej högdosbeh.

Vid symtom:
Cytostatika, Kortison och immunmodulerande läkemedel. Kombo 2-3 preparat.
Beh.→remission →recidiv med kortare frisk peroid / gång

Strålning – skelettlesioner
EPO – anemi
Bisfosfonat – cave osteonekros mandubila
Dialys

melfalan+steroid med intermittent talidomid/bortezomib.
Talidomid/lenalidomid + steroider → måste ha trombosprofylax!

Järnbrist – ↓Ferritin,↑ Transferrin
funktionell järnbrist – ↓↔ Retikulo
Talassemi – ↑ Retikulo,↔Ferritin

Sekundär anemi
Akut blödning
Anemi vid grav njursvikt
vissa hemolytiska anemier
Aplastisk anemi
Leukemi
Myelom
Myelofibros

Megaloblastisk anemi – B12/Folat
Hemolytiska anemier
Alkoholism
Hypothyreos
Leversjd
MDS
Aplastisk anemi

KLL, MDS

NA

Blodstatus med diff.
LD
Bilirubin
Retikulocyter
Haptoglobin
+ annat

NA

Världen – sicklecellsanemi – HbS
Medelhavet – Beta talassemi – HbA2 & HbF
Sydostasien – Alfa talassemi – normal & HbH

Autosomal kodominant
Talassemia minor – heterozygot
Talassemia major – homozygot

Hb 90-140, ↓MCV, Normala järnparametrar
Diagnos: Hb-elektrofores kan tas vid 1,5 år och uppåt.

Mikroangiopati ex. DIC (fibrintrådar)
Makrovaskulärt ex. mekanisk hjärtklaff

B12/folat, LD, Haptoglobin, bilirubin, retikulocyter.
S-Gastrin + S-pepsinogen – perniciös anemi?
(Megaloblastisk, Hemolytisk, MDS?)

Aminoglykosider – gentamycin
Vankomycin
Trimetoprim/sulfametoxazol
– trimetoprim hämmar kretinin sekretion → förhöjt kreatinin

Enligt graden av albuminuri:
– persisterande/tilltagande albuminuri
– Hypertoni
– sjunkande GFR

NA

BT < 130/80 – RAAS-blockad

Adult polycystisk njursjukdom – PKD

asymtomatisk till 30-40 åå
upptäcks en passé eller vid utredning pga komplikationer.
Släktutredning

Cystruptur, cystinfektion
Hypertoni
Njursten
Njursvikt
Cerebrala aneurysm – 8 % av PKD pat.

Hereditär nefrit – X-kromosombunen

Mikrohematuri
tilltagande proteinuri
Hypertoni
Hörselnedsättning
sjunkande GFR → terminal njursvikt

styrs av graden proteinuri
under 500 mg – 140/90
över 500 mg – 130/80 (135/85)
Behandla hyperlipidemi

Börjar med influensaliknande bild: HV, muskelvärk, buksmärta, luftvägssymtom och dimsyn
Sedan akut njursvikt: Minskande diures, hematuri, proteinuri och tillslut polyurisk fas.
Spontanläker, ibland dialyskrävande

Vid GFR 5-10 ml/min
Uremiska symtom: Illamående, förändrad smaksensation, klåda, ↓ aptit

NA

NA

SR
ANA
Anti-dsDNA
Proteinuri/hematuri – sticka
C3-C4 nivåer
Blodstaus
Ak mot Cardiolipin, beta-2-glykoprotein & cirkulerande lupus antikoagulans

Rtg. cor/pulm
EKG
ev. spirometri, njursediment, alb/krea-kvot och dygnsurin

Östrogenexponering, sol, infektion, trauma, LM

Ankyloserande spondylit och psoriasis artrit

HLA-B27 – Ankyloserande spondylit

NA

NA

NA

Polyartrit med symmetrisk engagemang.

Subakut debut av värk, ömhet, belastningssmärta och svullnad.
Ofta i MTP, MCP och PIP.
trötthet, stelhet med symtommax på efternatt/morgon

1) Metotrexat 7,5-25 mg / vecka + folacin
2) salazopyrin, klorokinfosfat, TNF-alfa-blockare

– Akut insättande monoartrit, feber, frossa, allmänpåverkan.
– Drabbar oftast stora leder

Ledpunktion:
Odling, mikroskopi, LPK, glukos, laktat och kristaller.
– Blododling
– rundodling
– SR, LPK, CRP, P-glukos, S-Urat

– empirisk antibiotika: Kloxacillin (S.Aureus)
– Upprepade punktioner med urspolning

Värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel ofta tillsammans med allmänsymtom.
– Debut vanligen efter 60åå
– förekommer ofta tillsammans med temporalisarterit

Trötthet, sjukdomskänsla, matleda, viktnedgång och subfebrilitet – PMR/TA
Ensidig huvudvärk, synpåverkan, tuggclaudicatio – TA
Stelhet bilateralt axlar, höfter samt nacke vanligt vid PMR

Hög SR tillsammans med klassiska symtom: proximal muskelvärk med symtommax på morgonen.

Prednisolon 12,5-20 mg 1×1 i 2 veckor till symtomfrihet därefter utrappning. Behandlingen tar ofta 1,5-2,5 år. Följ SR och P-glukos.

Domningar och nedsatt sensibilitet i tumme, pekfinger och långfinger

NA