Patientsäkerhet

Att skydda patienten från vårskada

Kroppslig/psykisk skada/sjkd/lidande samt dödsfall, som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakt med sjukvården

Vid 8% av alla vårdkontakter uppstår en vårdskada
20% av sjukvårdens budget går till vårdskador

Reglerar skyldighet för vårdgivaren att till IVO anmäla händelser inom hälso- och sjukvård som
“har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig
g* vårdskada”
Ska anmälas (givet att ovanstående föreligger):
– självmord inom 4 v från vårdkontakt
– VRI
– LM-misstag (förväxling, feldosering)
– otillräcklig info/instruktion till pat/kollega
– felaktigt utförd undersökning/behandling

Bestående och inte ringa skada
eller
Skada som har lett till att patienten avlidit eller fått ett väsentligt ökat vårdbehov

Informera pat/vårdnadshavare (inkl. info om möjlighet att anmäla och få ersättning)
Dokumentera i journal
Avvikelserapport skrivs av alla inblandade (ssk, läk, divisionschef)
Om allvarlig vårdskada:
Chefsläkare/företrädare för sjukhuset anmäler enl Lex Maria

Vårdgivaren
Lokal patientombudsman
Landstingets patientnämnd
IVO (kan endast lämna klagomål, ej anmäla)
LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) – ersätter vårdskada
Läkemedelsförsäkringen AB – ersätter LM-skada

När det är övervägande sannolikt att vårdskadan är orsakad av
1) Undersökning, vård, behandling
under förutsättning att skadan kunnat undvikas
kas* antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt
2) Fel hos medicintekniska produkter eller sjukvårdsutrustning eller felaktig hantering
3) Felaktig diagnostisering
4) Överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd.
5) Olycksfall i samband undersökning, vård, behandling eller under sjuktransport
6) Förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar

IVO handlägger felhanteringar inom vården efter anmälan från patienter eller vårdarbetare.
Vårdgivaren utreder själv och IVO bedömer utredningen, åtgärder och uppröjning.

Alltid minst 3 diffdiagnoser tills en är säkert bekräftad
Glöm inte uppgifter som talar emot en viss diagnos
Tänk högt, dela med andra i teamet
Second opinion

1)
Säker
*
Riskförebyggande aktiviteter förhindra skador
2)
Individanpassad
Respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet
Individen ska ges möjlighet att vara delaktig
3)
Kunskapsbaserad
4)
Jämlik
5)
Tillgänglig
Tillgänglig och ges i rimlig tid
6)
Effektiv
Tillgängliga resurser ska användas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål

Delaktiga patienter
Klinisk simulering och färdighetsträning för att höja kompetensen hos vårdens medarbetare (CRM och liknande)
Tydlig och strukturerad kommunikation/info vid överlämningar mellan olika verksamheter (SBAR, checklista etc.)
Minskad användning av olämpliga läkemedel till äldre (+75)

Kommunikationsproblem och brister i överföring
Vårdrelaterade infektioner (hygienregler)
Läkemedel (kraftfulla läkemedel och kraftfulla biverkningar samt förväxlingsrisk, räknefel osv)
Kompetensbrist

Fokus på att verksamhetens organisation ska förhindra misstag snarare än att lägga ansvar på individuella vårdarbetare

1) Rapportera risker innan skada inträffar
2) Rapportera inträffade skador (
avvikelserapporter
) och reda ut hur det kunde inträffa (
händelseanalys
ys*)
3) Vidta åtgärder för att förhindra upprepning
4) Erfarenhet sprids (exv. personalmöten med diskussion kring incidenter och vidtagna åtgärder)
5) Ständigt förbättringsarbete eftersträvas (exv. genom
riskanalyser
ser*)
6) Patientsäkerhetsberättelse (vad har gjorts och vilka effekter har uppnåtts) ska finnas på kliniken

Läkemedelsverket (och vid medicintekniska produkter även tillverkande företaget)

NA

Identifiering av riskkällor
Avvikelserapportering
Riskhantering
Prestationsstyrning
Kvalitetssäkring med avseende på risk och säkerhet

Föreställningar om mänskligt beteende (attributionsfel, “bad apples”, mänskliga faktorn etc.)
Föreställningar om organisationer
Safety models
Safety management methods