Psykiatri – ADHD

– Svårigheter att umgås med jämnåriga
– Osäkerhet i sociala (grupp-) situationer
– Kognitiv stelhet gör det svårt att “byta spår”
– Vill ha vänner men känner inte till reglerna, “social blindhet”
– Ofta lätt mål för mobbare

– Bokstavlig språkförståelse
– Stort ordförråd döljer ofta en bristande grundläggande förståelse
– Har svårt för ordspråk, dubbeltydigheter, skämt och sarkasmer

– Talar till snarare än med
– Förmåga att läsa av kroppsspråk, mimik, tonfall
– Missar icke-verbala signaler

– Försjunkenhet i vissa intressen eller objekt som t.ex. tåg, dinosaurier, viss arkitektur
– Stort behov av rutiner och struktur
– Stark oro om rutinerna rubbas

Kriterium A: Sociala kommunikationssvårigheter
* 3/3
1) Social emotionell ömsesidighet
2) Ickeverbal social kommunikation
3) Relationer
Kriterium B: Begränsade, repetitiva beteenden
* 2 el fler/4
1) Stereotypier eller upprepningar i tal, motorik eller i sättet att använda föremål
2) Överdrivet fasthållande vid rutiner och ritualiserande beteendemönster
3) Starkt begränsade intressen
4) Över- eller underkänslighet för sinnesintryck eller ovanligt intresse för vissa sensoriska stimuli i omgivningen
Symtom ska ha förekommit under tidiga utvecklingen, leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning, kan ej förklaras på ett bättre sätt

Nivå 1: kräver stöd
Nivå 2: kräver omfattande stöd
Nivå 3: kräver mycket omfattande stöd

a) 1/100
b) 1:3,5-8
c) 3-4/1000
d) 1:1,5-4
e) 1-2/1000

– Funktionsstörningar i hjärnan
– Ärftliga faktorer
– Pre-, peri- eller postnatala faktorer
– Gener i kombination med miljöfaktorer
– Specifikt syndrom, t.ex. Fragilt X

– BVC-kontroller
–> Sen utveckling vs. förlorade färdigheter
–> T.ex. svarsleende, tågång
–> Språkkontroll (18 mån, 3 år)
– Anamnes
– Frågeformulär
– Pedagogisk bedömning
– Observation
– Psykologutredning
– Neuropsykiatrisk status
– Genetisk analys
–> Kromosomanalys
–> cgh-array
–> specifik DNA-analys

Bred kartläggning av symtom och funktion under livsloppet
*:
–
Anamnes
– Barndomsanamnes (anhörigintervju, BUP-journaler)
– Aktuella symtom i vuxen ålder
– Differentialdiagnostik (överlappande tillstånd som ADHD, intellektuell funktionsnedsättning, Tourette,samt somatiska och psykiatriska tillstånd inkl. missbruk)
Status
– Klinisk observation
– Neuropsykologisk bedömning
– Funktionsbedömning av arbetsterapeut i vissa fall

Tidiga interventioner = bättre prognos
Information
:
– Patient, föräldrar, förskole-/skolpersonal
Färdighetsträning
– Kommunikation (Habiliteringen)
– Socialt samspel (Hab/BUP)
– Beteendeproblem (föräldraträningsprogram)
LSS (Lagen om stöd och service till vissafunktionshindrade)
*
– Råd och stöd via Hab/BUP
– Vissa kommunala insatser
Farmakologisk?
– Symtombaserat

Information
– Patient och anhöriga (föräldrar, partner, barn)
LSS-insatser via habilitering och stadsdelsförvaltning
– Råd och stöd
– Vissa behovsprövade insatser
– Färdighetsträning
– Stöd/anpassning i hem-, studie-, arbetsmiljö
– Daglig sysselsättning, gruppboende
Farmakologisk behandling
Vid samexisterande tillstånd (t.ex. ADHD, depression, ångest)

– Depression
– Ångestsyndrom
– ADHD
– OCD
Ofta atypiska symtom

– Bristande uppmärksamhet/koncentration
– Överaktivitet
– Impulsivitet

1) Huvudsak
överaktivitet/impulsivitet
2) Huvudsak
uppmärksamhetssvårigheter
r*
3)
Kombinerad typ

1) Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter.
2) Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar.
3) Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.
4) Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter.
5) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.
6) Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet.
7) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter.
8) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli.
9) Är ofta glömsk i det dagliga livet.

1. Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter kan inte sitta still
2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund
3. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen
4. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
5. verkar ofta vara “på språng” eller “gå på högvarv”
6. Pratar ofta överdrivet mycket
7. Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt
8. Har ofta svårt att vänta på sin tur
9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra

A-kriteriet
:
Kräver 6 eller fler uppfyllda kriterier inom minst en domän.
Om >16 år krävs >4 kriterier för resp. domän.

1) Ett flertal symtom förelåg innan 12 års ålder.
2) Ett flertal symtom föreligger inom minst två olika områden (ex. skola, hemmet, arbetet)
3) Sänkt funktionsförmåga
4) Kan inte förklaras bättre av annan sjukdom

1)Få, om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnosen. Symtomen orsakar
en lättare nedsättning
ttning* av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet.
2) Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna “lindrig” och “svår”.
3) Många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom, eller symtomen orsakar
en markant nedsättning
ttning* av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet

a) 80%
b) 20%
c) 0-6% (socioekonomisk status, uppfostring, föräldrars utbildningsnivå, matvanor)
d) 9-20% (infektion, skalltrauma, toxinexponering, lärare)

Dopamin, NA, Serotonin.
Vid ADHD är NA och dopamin signaleringen i prefrontal-cortex svag.
Nätverk som reglerar uppmärksamhet, aktivitetsnivå, impulsinhibition är associerade med ADHD

a) 3-5%
b) 2-4%
c) 1:3-6

a)
ouppmärksamhet
kvarstår > 20 år
planera/organisera
vanligast hos flickor
b)
överaktivitet
minskar från 9 -11 år
inre rastlöshet
svårt koppla av
c)
impulsivitet
minskar från 12-14 år
bristande självreglering

– Bristande affektreglering
– Stresskänslighet
– Kroniskt underpresterande
– Dåligt självförtroende

a) 75%
b) 3 st
c) Förstämnings- och ångestsyndrom, personlighetssyndrom. Sömnstörningar. Substanssyndrom, spelberoende, inlärningssvårigheter, ätstörningar.
Med tiden blir ofta de andra diagnoserna större problem än själva ADHD diagnosen.

a) 20-30%
b) 25-45%
c) 20%
Ofta o-/fel diagnostiserade, ofta o-/underbehandlade för ADHD

– BVC-kontroller
– Anamnes
– Observation
– Frågeformulär
– Pedagogisk bedömning
– Psykologutredning
– Neuropsykiatriskt status
– Ev. bedömning av sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped

Bred kartläggning av symtom och funktion under livsspannet
*:
Anamnes:
– Barndomsanamnes (anhörigintervju, BUP-journaler)
– Aktuella symtom i vuxen ålder
– Diffdiagnostik
Status
– Klinisk observation
– Neuropsykologisk bedömning
– Funktionsbedömning av arbetsterapeut i vissa fall

– Information (patient, föräldrar, förskole-/skolpersonal)
– Pedagogiska insatser
– Råd och stöd
Om ovanstående otillräckligt:
Farmakologisk behandling

1) Läkemedels behandling av ADHD + samexisterande tillstånd
2) Patient- och anhörigutbildning, livsstilförändringar
3) Kognitiva hjälpmedel, grupp-KBT
4) Kognitiv träning

Centralstimulerande och icke-centralstimulerande läkemedel

Metylfenidat
– Presynaptisk återupptagshämning av DA och NA
Amfetaminderivat
– Presynaptisk återupptagshämning av DA och NA OCH ökad frisättning

Atomoxetin
(Strattera)
– Presynaptisk återupptagshämning av NA
Guanfacin extended release
(Intuniv)
– Selektiv alfa2-agonist

1) Planera
2) Organisera
3) Prioritera
4) Stå ut med repetitiva uppgifter
5) Bibehålla uppmärksamhet
6) Uppmärksamma detaljer
7) Frustrationstolerans
8) Impulskontroll
9) Tålamod
10) Mindre lättdistraherad
11) Förmåga att slutföra
12) Vänta på sin tur
13) Lyssna på andra
14) Uppmärksamma sociala signaler

– Aptitförlust
– Munntorrhet
– Sömnsvårigheter
– Huvudvärk
– Pulsökning (6 slag/min)
– BT stegring (3-4 mmHg)

– Nedsatt aptit/illamående
– Trötthet
– Humörsvängningar
– Yrsel
– Påverkan på BT/puls
– Erektil dysfunktion

– Restriktioner finns för narkotikaklassade ADHD-LM. Alla psykiatriska specialiteter har rätt att förskriva dem.
– Inga restriktioner finns för atomoxetin (ej narkotikaklassad)

1’a hand: Metylfenidat
2’a hand: atomoxetin (Strattera), lisdexamefatin (Elvanse)

a) concerta
b) ritalin (depotkapsel)
c) medikinet, ritalin (tablett)

– Sympaticuspåslag: panikattacker
– Kortisolpåslag: övervikt, diabetes, hypertoni
– Inflammation
– Smärtsensitisering
– IBS, dyspepsi
– Högre sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärl-sjukdom.

a) screening + skattning depression
b) screening alkohol
c) screening droger
d) screening BVC, Edingburgh postnatal depression scale
e) skattning depression
f) screening depression hos äldre
g) diagnostisk intervju

Patienten berättar inte om symtomen som göms bakom andra sjukdomar och problem.
Vanligt att det är mer värk, oro, trötthet än ren nedstämdhet som visar sig
sig*.

MINI

– Lägsta effektiva dos
– Psykoedukation – strategier, självhjälpsböcker
Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc.

1) Är försäkrad i Sverige – försäkringstillhörighet (FTH)
2) Har en sjukpenningsgrundande inkomst (SGI)
3) Har nedsatt arbetsförmåga pga sjukdom

a) dag 8
b) andra dagen (första dagen = karensdag). Sjuklön betalas av arbetsgivaren i 2 veckor.
c) Försäkringskassan
d) ca 80%

a) 364 dagar. 80% av inkomsten.
b) 550 dagar. 75% av inkomsten.

a) AF eller försörjningsstöd
b) inlagd, omfattande vård, saknar verklighetsuppfattning, riskerar att allvarligt försämras, deltar i arbetsmarknadspolitiskt program

1) Sjukpenning bedöms i relation till ordinarie arbetsuppgifter.
2) Sjukpenning endast om inget arbete hos arbetsgivaren möjlig.
3) Sjukpenning bedöms mot den vanliga arbetsmarknaden.
4) Efter 365 d, förlängd sjukersättning, max 550 d.

Diagnos
Funktionsnedsättning
*, positiva statusfynd
– ex. nedsatt koncentration, minnesfunktion, energi, negativa tankemönster, kan inte hålla tråden i samtal.
Aktivitetsbegränsning
– ex. uppmärksamhet, lära nytt, förstå instruktioner, påbörja, genomföra, avsluta en uppgift, hantera stress, förstå och uttrycka sig i tal/skrift

– Avvikande förlopp
– Medicinska komplikationer
– Väntar på åtgärd
– Pågående behandling
– Samsjuklighet

– Alla som är borta från sin arbetsplats > 3 mån får ett motstånd.
– Många psykiatriska pat har sänkt självförtroende och socialfobiska besvär.
– Sjukskrivning är vanebildande, skapar negativ identitet.
– Sjukskrivna människor tenderar att isolera sig, skäms ofta ffa då psykiska sjd är stigmatiserande.
– Långtidssjukskrivna skapar egna strukturer som sedan är svåra att kombinera med jobb
– Att inte ha ett arbete skapar ett utanförskap
– Riskerar att leda till försämrad dygnsrytm, sämre sömn.
– Arbete förbättrar hälsan, ökar självkänsla, livskvalitet och välbefinnande

– Ta upp ämnet tidigt under samtalet
– Gör en nedtrappningsplan vid första sjukskrivningen.

Max 2-4(6) v.
Överväg deltidssjukskrivning.
Om > 3 mån sjukskrivning, samarbeta med psykiatrin.

Ingen sjukskrivning.

1-3 mån.

6 mån + 6 mån

Sjukersättning del/heltid.

Under skov 6 mån.
Ofta deltidssjukskrivning 1-2 år.
Vid återkommande skov, sjukersättning del/heltid.

1 år eller längre.
Sjukersättning vanligt.

1. Objektiv bedömning av läkare
2. Dokumenteras-DFA
3. Dialog om rekommendationer
4. Respekt integritet, tydlig
5. Konsekvens för funktion
6. Ej slentrian
7. Behandlande läk gör intyg
9. Undvik retroaktivt och per tel
10. Tidsbrist fråntar ej ansvar
11. Aktiv åtgärd delaktighet
12. Planera avslut direkt
13. Avstämn möte teambed vb
14. Handledning under utb