Psykiatri – Blandat

Affektiv sjukdom är episodisk. Finns inte friska perioder emellanåt är det troligtvis inte affektiv sjukdom.

Minst 5 symtom i >2 v.
Minst 1 av: nedstämdhet, oförmåga att glädjas.
– Sömnstörning
– Koncentrationsstörning
– Nedsatt självkänsla, skuldkänslor
– Aptitstörning
– Energibrist
– Ökad/minskad motorik
– Självmordstankar
Kräver även att symtomen är funktionsinskränkande, orsakar lidande.

Förhöjt, expansivt eller irritabelt stämningsläge
och
och* ökad målinriktad aktivitetsnivå eller energi.
Snabba rusande tankar.
Lättdistraherad
Ökad självkänsla
Omdömeslöst beteende
Minskat sömnbehov
Ökad pratsamhet
Ökad motorik eller överaktiv

Typ I
: Minst 4 symtom (5 om enbart irritabel).
– Symtom i minst 7 dagar
– Påtaglig funktionspåverkan, psykotiska drag, sjukhusvård
Typ II
: Minst 4 symtom (5 om enbart irritabel)
– Symtom i minst 4 dagar
Måste vara upptäckbart för omgivningen.

Att man har psykoser även utanför maniska/depressiva episoder.

Lindrig
: lindrig funktionspåverkan, inga suicidtankar.
Medelsvår
*: påtaglig funktionssvikt, suicidtankar
Svår
*: psykos, allvarliga suicidtankar, allvarlig funktionssvikt, svår hämning

Lindrig (hypomani)
: ingen/lindrig funktionspåverkan, ej psykos eller sjukvårdsbehov
Medelsvår
*: påtaglig funktionssvikt, måttlig omdömeslös, ej sjukhusvård
Svår
*: psykos, allvarlig omdömeslöshet, aggressivitet, behov av sjukhusvård, ingen sjukdomsinsikt (försvinner oftast först)

Typ I
: Måste ha haft 2 affektiva episoder varav minst 1 mani i livet.
Typ II
: har aldrig haft en manisk episod, men minst en hypomani + en depression. Problemet är oftast depressioner (både i antal och allvarlighetsgrad), men viktigt att veta om pat haft en hypomani då detta påverkar behandling.

Att man minst halva tiden i 2 år haft episoder med hypomana symtom och depressiva symtom med som inte uppfyller kriterier för mani, hypomani eller depression.

Duration
Depression: >2v.
Sorg: dagar-år
Relation till yttre påverkan
Depression: ofta
Sorg: alltid
Tankeinnehåll
Depression: självnedvärderande
Sorg: specifika minnesbilder
Suicidtankar
Depression: ofta
Sorg: sällan
Avledbarhet
Depression: ibland
Sorg: ofta
Psykos
Depression: ibland
Sorg: sällan
Melankoli
Depression: ofta
Sorg: sällan

Deressiv sinnesstämning de flesta dagarna de senaste två åren och minst två av följande symtom:
– Aptitstörning
– Insomni, hypersomni
– Låg energi eller trötthet
– Låg självkänsla
– Koncentrationssvårigheter
– Hopplöshet
ALDRIG mani, hypomani eller cyklotomi

Vegetativa (kroppsliga) symtom. Svårt att etablera kontakt. Hämmad. “Klassisk djup depression”.

a) 10-15%
b) 2%

13-30 års ålder.

a) 80%
b) 40%

1) Finns en viss
ärftlighet
* från början.
2)
Miljöfaktorer
påverkar vilket leder till en ökad
sårbarhet
het*.
3)
Stressande faktorer
, ex sömnbrist leder till att affektiv sjukdom utvecklas.

Ledsnad, sorg, stress
Personlighetssyndrom
Neuropsykiatriska tillstånd (ADHD, autismspektrum)
Schizofreni
Missbruk
Somatisk sjukdom
Demens
PTSD

•Hypothyreos
•Hypogonadism (Testosteronbrist hos män)
•Sömnapnésyndrom
•Celiaki
•Malignitet
•Infektioner (HIV, Borrelia, Syfilis, Mononukleos)
•Anemi

Status:
Tyreoidea
Cor/pulm
Blodtryck
Labprover:
TSH
Hb
MCV
P-glukos
Kobalamin
Folat
Calcium, korrigerat för albumin
CDT eller PETH
Överväg Urinscreening för droger.

1)
Förlopp
– Episodiskt är typiskt för affektiv sjukdom.
2)
Debutålder
– Tidigare besvär, ångest depression? Uppväxt? Familjerelaioner? Skolan, betyg, koncentrationssvårigheter? Trauman, övergrepp?
3)
Symtombild
(under episoden)
– Symtom, duration, funktionspåverkan, relation till medicinering, substansbruk.
– MINI och SCID (bipolär)- fastställ kriterier för affektiv sjukdom.
– MADRS – skatta grad av depression
4)
Ärftlighet
5)
Reaktion på medicinering
* (effekter och bieffekter)
– Har adekvat behandling getts?
6)
Tre komplicerande faktorer
– Missbruk, sociala problem, kroppssjukdom (FRÅGA ALLTID!)

– Episoder på veckor till månader
– Fria intervall på månader till år

a) ADHD: kroniskt fluktuerande
b) Paniksyndrom: attackvis påkommande (i början)
c) Demens: progredierande
d) Bipolär sjukdom: episodiskt
e) Asperger: kroniskt fluktuerande
f) Epilepsi: attackvist påkommande
g) Borderline: kroniskt fluktuerande
h) Depression: episodiskt

a) Utvecklingsstörning, ADHD, autismspektrumstörning, traumatisk uppväxt, beteendestörning
b) Bipolär sjukdom, ångest, schizofreni, personlighetssyndrom, missbruk
c) Depression (unipolär)
d) Depression, organisk sjukdom
e) Demenssjukdom, organisk sjukdom, depression

PRIMÄRVÅRD
1)
SSRI
– Ex. sertralin, citalopram, fluotexin. Biverkningsprofilen avgör val.
2)
“Dual action” = SNRI (mkt switch benäget) + Mirtazapin (blir trött av det – ge på kvällen)
– Kan användas enskilt eller kombineras.
– Om SSRI inte fungerar.
3)
Dopamin och noradrenalinåterupptagshämmare
– Bupropion (Voxra), kan kombineras med SSRI
SPECALISTBEHANDLING
4)
TCA
– Bra effekt men svårare biverkningar, ge ej om tex. hög suicidrisk.
5)
MAOI
– Mkt effektivt men kräver kostomläggning.
Kan även testa potentiering med andra läkemedel och ECT.

– Sätt in standarddos.
– Informera om biverkningar, om när LM får effekt, om ev försämring de första 1-2 v.
– Uppföljning efter en vecka (tidigare om suicidrisk)
– Om ingen effekt efter 2-3 veckor: dosökning (dubblering)
– Om ingen effekt efter 4-6 veckor: revidera diagnos, ev. byte av preparat eller KBT.
– Om ingen effekt efter 2 byten, remittera till psykiatrin.

1) Insättningsbiverkningar: muntorrhet (80%), huvudvärk, illamående, ökad oro, ångest (20%). Ffa de första två veckorna.
2) De första positiva effekterna – minskad ångest, ökad aktivitet. Tar ca 10-13 d. (Boka in återbesök här!)
3) Därefter påverkas stämningsläget, tar ca 2-4 mån.
4) Det sista som förbättras är den kognitiva funktionen.

Förstagångsdepression
n*: 6-12 mån, därefter gradvis utsättning.
Andragångsdepression
*: minst 12 mån behandling
Tredjegångsdepression/allvarlig depression/tidig (60) debutålder
r*: långtidsbehandling, föreslå profylax.
Vid utsättning: viktigt att ha en återfallsförebyggande plan för att tidigt identifiera återfall!

När patienten mår bra, fortsätt behandling 6-12 mån.
Trappa ut SSRI i en lugn period i patientens liv.
Trappa ut långsamt, 2-4v.
Utsättningssymtom: om depression efter ca 4 dagar – höj dosen igen, trappa sedan ut långsammare.

– Litium (potentierar AD)
– Annat AD läkemedel
– Neuroleptika

Efter koncentration i blodet.
Vid insättning kontroll 1 ggn/v. Efter stabilisering 2 ggr/år.
Litium interagerar med flertalet farmaka. Bl.a. höjs litiumkoncentrationen vid NSAID bruk.

Återställer avvikelser i GABA-systemet, normaliserar halterna av monoaminer. Interfererar med vissa intracellulära cellsignaleringssystem som är avvikande vid bipolär sjd.

a) illamående, kräkningar, diarré, neurologiska symtom som trötthet, yrsel, ataxi, tremor, rigiditet.
b) förvirring, agitation, delirium, försämrad njurfunktion, ev kramper.

Vid lindring depression. Inte vid medelsvår/svår.
Vid KBT kartläggs tankar och beteenden som är kopplade till negativa känslor. Vill påverka dysfunktionella tankemönster och beteende.

En kort strömstöt mot huvudet ges vilket utlöser ett epileptiskt anfall. Sker i narkos. Används vid svår depression samt vissa andra diagnoser (ex. katatoni, deliriös mani, post-partumpsykos – mkt bra!). Vet ej varför det fungerar.
Vanligen ges 5-12 behandlingar, därefter återfallsförebyggande medicin.

a) Inga LM är kontraindicerade. Bör dock försöka sätta ut samtliga CNS-läkemedel.
b) Doser av de LM som behålls bör minskas (gäller litium, antidep, antiepileptika, benso, neuroleptika).
c) Behöver
återfallsprofylax
. Mest evidens för en kombination av
litium och nortriptylin
in*.
Annars hög återfalls risk!

a) Depression med tydlig motorisk hämning, eller med psykos.
Tydligt avgränsad depressiv episod
Katatoni oavsett underliggande etiologi
Cycloid psykos
Mani med konfusionsinslag
Postpartum
Tidigare god effekt av ECT
b) Långvariga depressioner
Depression med personlighetsstörning
Depression sekundär till somatisk sjukdom
Depression som inte svarat på läkemedelsbehandling
Tidigare bristfällig effekt av väl genomförd ECT.

a)
Akut indikation
: det psykiatriska tillståndet innebär en stor och akut medicinsk risk – och mkt god chans till respons på ECT. Ex. letal katatoni, deliriös mani, svårt postpartumpsykos.
Ect bör ges inom 24h
m 24h*. Ges dagligen tills tillståndet gått över, då glesas beh ut.
b)
Stark indikation
: det psykiatriska tillståndet innebär en hög medicinsk risk och god chans till respons. Ofta beh 2-3 ggr i v.
c)
Svag indikation
: tillstånd av lägre psykiatrisk risk o/e mindre chans till respons.

Glömska, förvirring samma dag som behandling. Finns risk för bestående minnesproblem, ffa om man ger hög stimulusdos, bitemporal elektrodplacering, hög ECT-frekvens, många behandlingar eller hög ålder.

Vid svår säsongsbunden depression.
(Motsägelsefull evidens).

På specialistnivå.

•Värdering av kriterier för depression och mani
•Genomgångna depressioner och manier, varaktighet och svårighetsgrad
•Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiska kristillstånd
•Förekomst av friska perioder
•Förekomst av bipolär sjukdom i släkten
•Barndomsanamnes
•Debutålder
•Sociala faktorer
•Tidigare behandlingar och behandlingseffekte

STÄMNINGSSTABILISERANDE LM
1)
Litium
, förebygger återfall i maniska och depressiva skov. Kan användas mot båda mani och depression.
2)
Valproat
: mot akut mani och förebygger återfall
3)
Lamotrigin
: Förebygger återfall i depression – men utlöser ej mani.
4)
Neuroleptika
: mot akut mani. Seroquel.
5)
Quetiapin
: mot bipolär depression
6)
Antidepressiva
: används tillsammans med stämningsstabiliserande medicin, måste först ha ett skydd mot manier!

1/3 svarar mkt bra – ofta hela livet ut.
1/3 svarar bra i kombination med annat LM.
1/3 svarar inte alls.
Ofta ärftligt vilka som svarar bra på litium.

a) Antipsykotiska mediciner (ex Zyprexa = Olanzapin). Tillägg av valproat eller litium ger bättre effekt. Behandla offensivt till sedering, trappa sedan ut. Ta bort ev. antidepressiva. Lägg till sedativa.
b) Med Quetiapin (=antipsykotiska) eller en kombination av antidepressiva och stämningsstabiliserande LM.

a) 25%
b) 10%

a) Diagnos: anpassningstörning
b) Reaktioner på plötsliga, oförutsedda, allvarliga händelser som är svåra att bemästra. Diagnos: PTSD, ASD.

– oförutsägbara
– instabila (kan växla snabbt mellan känslor)
– komplexa (många känslor på en gång)
– inte “symtom”
– ledsenhet
– rädsla
– förvirring
– ilska

a) 80%. Vanligtvis trafikolycka.
b) 86%. Mer allvarliga händelser, trafikolycka, våld, tragiskt dödsfall, krig > 40%

Biologisk reaktion
Fysiologisk stressaktivering: autonoma nervsystemet,
adrenalin
,
Hormonellt –
kortison
via HPA-axeln, aktiveras ffa om hotet består, tar ca 10 min att komma igång. Kan vara aktiverad länge.
Beteende/psykologi
Överlevnadsprogram – fight or flight, freeze (ofta svårare traumatisering om man reagerar med att frysa). Allt sker på automatik.
Perceptionen påverkas – uppmärksammar det som är hotfullt, allt annat försvinner. Scanning, fokusering, dissociation. Inprägling av sinnesintryck.
Känsloöversvämning

a) obalans mellan underaktivt cortex och överaktiva subcortikala funktioner (limbiska systemet).
b) overklighetskänsla, minnesbilder, inre oro, katastrofkänsla, kroppsliga reaktioner, sömnproblem, ilska, irritation, existentiella tankar.
Tillbakadragenhet, oförmåga att reflektera, dissociation.

Kontakt
: ögonkontakt, kroppskontakt.
Kommunikation
: tala direkt med, vad heter du…?
Kontroll
: information, vad är vi, vad har hänt, uppmana till att göra själv, kroppskontroll
Socialt stöd
*: närstående!
Majoriteten återhämtar sig utan professionell hjälp.

– ålder (unga har högre risk, även äldre)
– kön (kvinnor är ca dubbelt så sårbara)
– livssituation
– psykisk sjukdom, aktuell eller tidigare
– tidigare traumatisering (“banan i hjärnsystemet finns – lättare att den kommer igen”)
– dåligt socialt stöd, familjesituation
– smärta (ökar risken för PTSD)
– traumats allvarlighetsgrad
– dysfunktionella copingstrategier.

– Posttraumatiska tillstånd
– Nedstämdhet depression
– Ångesttillstånd
– Sömnbesvär
– Kroppsliga funktionella besvär
– Missbruk

Händelse med
upplevelse
* av (hot om) död, allvarlig skada
Intrusion (disruption of the stream of consciousness by undesired cognitive contents)
Undvikande
Nedstämdhet och negativa tankar
Hyperarousal och irritabilitet
– Samsjuklighet med depression/missbruk/annan ångest

M: 8%
K: 20%

Cirka 85 procent av män och 80 procent av kvinnor med PTSD har ytterligare en psykiatrisk diagnos. Vanligast är:
•Depression
•GAD
•Alkoholmissbruk/beroende

– Som PTSD men upp till 4v efter händelsen.
Aktivt psykosocialt stöd bör snabbt initieras. Med adekvat stöd kan en snabb återgång i normaliserad livsföring, även innan tillståndet är utläkt, vara gynnsam. Betoning på dissociativa aspekten.
– 75% utvecklar PTSD. Utvecklas inte PTSD återkommer funktionsförmågan relativt snabbt.

Reaktioner på främst icke extrema händelser (konflikter, skilsmässa, sjukdom) som ej blir traumatiska. (Stress teori).
Försvårad/fördröjd anpassning till förändrade livsomständigheter eller en belastande livssituation.
Symtom i form av oro och ångest kan förekomma under lång tid (upp till ett år) i samband med en sorg eller annan krisreaktion, men funktionen återvinns vanligtvis efter kort tid.

Traumatisk sorg (trauma + förlust). Vanligast förlust av närstående pga mord. Behöver först gå igenom och bearbeta traumat innan förlusten. Behöver psykoterapeutisk hjälp.

•
Akut
t* med 1-3 månaders varaktighet
•
Kronisk
k* om symtomen har varat 3 månader eller längre
•
Med försenad debut
ut* om symtomen debuterar minst 6 månader efter traumat

1.
Återupplevande
* med
•episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks)
•drömmar eller mardrömmar
2.
Undvikande
i form av
•känslomässig stumhet och avflackning
•tillbakadragande från andra människor
•undvikande av situationer som påminner om traumat
3.
Överspändhet
t* med
•ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap och sömnsvårigheter
•irritabilitet, vredesutbrott, lättskrämdhet

Step Care modell
– Stegvis intervention med
individualisering
.
Vilka behov har den drabbade? KBT-approach, MI.
Ev. farmaka (ej rutin): högdos kortison är mest lovande. Morfin kan också fungera.

Allmänt: information om normala händelser vid traumatiska situationer.
Psykologiskt: 1’a hand TF-KBT (traumafokuserad KBT)
Läkemedel: 1’a hand SSRI, ex Sertralin.

Bensodiazepiner!
Ska inte ges!

Psykoanalys
: 3-5 ggr/v, i flera år (blir aldrig klar). Ska fritt associera för att uttrycka sina upplevelser, tankar och känslor. Komma åt det undermedvetna.
Psykodynamisk terapi
: vidareutv. av psykoanalysen. 1 gg/v i 2-4 år. Precis som vid psykoanalysen är ett symtom är inte intressant utan den bakomliggande orsaken till symtomen.
Idag finns intensiv PDT, träffas då 15-20 ggr.
Kognitiv beteendeterapi
: grundas på inlärning (associationsinlärning och konsekvensinlärning) och kognition (hur vi tolkar saker i vår omgivning). Arbetar målinriktat med fokus på symtom. Behandling sker inte alltid i terapirummet, hemuppgifter. Behandlingstid anpassad efter diagnosen.

Paniksyndrom, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom, PTSD.
Lindrig depression och GAD = måttlig evidens?

–
KBT
: god effekt på symtom och funktionsförmåga för GAD(?), (mkt god) paniksyndrom och social fobi.
–
Antidepressiva LM
: god effekt vid GAD och social fobi. God effekt från panikattacker vid paniksyndrom.
–
Lugnande (bensodiazepiner)
: god effekt på symtom och funktionsförmåga vid GAD, social fobi, paniksyndrom.

– LM behandling med
antidepressiva
är förknippade med
biverkningar
r* – sexuella biverkningar, tillfällig ökad ångest.
– Det finns
ingen vetenskapligt säkerställd effekt av PDT
T* (korttid) vid GAD, social fobi eller paniksyndrom.
– Långtidsbehandling med
bensodiazepiner
är förknippade med betydande problem i form av biverkningar,
beroende
de* eller förvärrade symtom.

–
Respondent betingning
: icke viljestyrt beteende (vad startar en reaktion?)
Vissa symtom, ex pulsökning, kan trigga en ångestattack.
–
Operant betingning
: viljestyrt beteende (vilka beteenden används för att hantera ångesten, vidmakthåller ångesten?)
Ex. sitter på bussen –> känner av symtom, –> kliver av nästa hållplats och ångesten minskar. Ökar risken för att man kliver av nästa gång, utför beteenden för att bli av med ångesten vilket innebär att man begränsar sig mer och mer.

a) 10%
b) 5%

E
: Event, experience, threat to life or physical condition
R
: Re-experiencing (flash-backs, nighmares etc.)
A
: Arousal (anxiety, startle, hypervigilance, irritability)
A
: Avoidance (of things, places, images)
D
: Duration of plus one month
D
: Disability

•Främst,
akut stressreaktion
•Anpassningsstörning
•OCD (tvångssyndrom)
•Depression
•Paniksyndrom
•Missbruk
•Simulation i syfte att få ut ersättning för lidande eller erhållande av andra fördelar

Återupplevande av den traumatiska händelsen
– Påträngande minnen av trauma. Vardagsupplevelser triggar. Starkt känsloladdade upplevelser, “flash backs”, mardrömmar, störd sömn.
Undvikande av stimuli associerat till trauma.
Överdrivet vaksam och lättskrämd – som om fara alltid är nära.
*Försök att undvika tankar och känsloreaktioner associerade till trauma.
– Ex känsliga saker, situationer, personliga relationer som kan väcka obehagskänslor. Känslorna kan kännas som ett ständigt hot, vara av aggressiv karaktär.
Minnesluckor för den traumatiska händelsen
Kan även ha problem med minnet för andra saker.
Överspändhet
Undviker nära emotionella band. Förlust av positiva känslor.
Man ägnar sig endast åt mekaniskt rutinbetonade aktiviteter med föga engagemang
bland växlingar mellan oförmåga att uttrycka känslor och att drabbas av överflödande känslor, så att självkontrollen förloras och känsloutbrott utlöses
tt utlöses*
Oförmåga att känna och ge uttryck för den traumatiska händelsen
Sömnstörningar, irritabilitet, vredesutbrott och explosivitet. Uppgivenhet inför livet. Förlust av optimism och hopp.

Att leva under svår stress
*. Oförutsägbarhet i tillvaron. Vara plågad och förföljd, ex. genom mobbning. Känna sig sviken och bedragen.
Barndomstrauman
; särskilt långvariga.
De som före traumat har
emotionella störningar
r* såsom depression eller något av ångestsyndromen.
Social miljö
*, som ger upphov till skam- och skuldkänslor, självförakt och stigmatisering.

50%

En hastigt påkommen attack som kulminerar inom minuter, + minst fyra av följande symtom:
– palpitationer, bultande hjärta, snabb puls
– svettning
– darrning, skakning
– känsla av att tappa andan
– kvävningskänsla
– smärta/obehag i bröstet
– illamående/obehag i magen
– svindel, ostadighetskänslor, matthet
– frossa, värmevallning
– parestesier (domningar/stickningar)
– derealisationskänslor, depersonalisationskänslor
– rädsla att minsta kontrollen, “bli tokig”
– dödsskräck
Hjärt/andningssymtom vanligast.
Attacken är vanligtvis associerad med katastroftolkningar (ej kriterium)

Upp till 25%.

Som delsymtom vid flera ångestsyndrom och depression.
Ex. exponering för en social situation vid social fobi kan utlösa en panikattack.

Återkommande panikattacker som återföljs av minst ett av följande beteenden under minst en månads
oro kring ytterligare attacker
,
oro kring konsekvenserna av en attack
eller
förändrade beteenden
eenden* till följd av attacken. Ofta samtidig agorafobi. Till exempel undvika situationer där attacker uppstått, eller där de är hjälplösa om en attack sker.

a) 22%
b) 1-2%
c) Hälften
d) I tonåren/tidigt vuxen ålder (20-24 år)
e) Dubbelt så stor risk.

Agorafobi (50%). Missbruk (oftast alkohol).
Ofta har pat även diagnostiska kriterier t.ex. depression (50-60%) vilket kan leda till ökad suicidrisk, och andra ångestsyndrom.

Somatisk utredning, ffa i debutfasen
MINI (kartlägga symtombild)
Panic Disorder Severity Scale (PDSS) för symtommätning.

I primärvården.
Psykiatrin kan behöva kontaktas om sjukdomen kompliceras t.ex. p.g.a. depression eller ett mycket uttalat undvikande.

Genetiskt bidrag på ca 50%. Förstagradssläktingar har en högre risk.

Första panikattacken föregås ofta av stressfyllda livsomständigheter, ex separation.
Neurobiologiskt
: obalans i hjärnans alarmsystem.
Kognitiv teori
: feltolkning, katastrofiering av kroppsliga symtom och mentala bilder.
Klassisk betingning
: till de objekt/platser/situationer där individen hade sin första panikattack.
Traumatiska upplevelser och långvarig separation
* under barndom och uppväxt ökar risken att utveckla ångestsyndrom.

1) utlösande stimuli
2) upplevt hot
3) oro/ångest
4) kroppsliga symtom
5) feltolkning – tolkar situationen som livsfarlig –> 2
Spiralen eskalerar ofta till panik.

KBT
: Majoriteten panikfria efter 8-14 v. behandling. Effekten kvarstår i upp till 2 år. Behandlingen går ut på att identifiera sina automatiska tankar i indelningen av en attack och att analysera och testa deras hållbarhet. Vill avbetinga ångesten, bryta de säkerhetsbeteenden som man använder för att i stunden må bättre.
Interoceptiv exponering (KBT)
: framkalla fysiologiska symtom som man kan uppleva under panikattacker – ex. hyperventilering/jogga på stället. Vill utsläcka det associerade obehaget.
KBT kan ges individuellt, i grupp eller internetbaserat.
SSRI
: Förstahandsval. God effekt. OBS! Börja med halverad dos 1a veckan för att undvika den initiala stegringen av ångest som kan ske vid insättning.
Tar 4-6 v. för behandlingssvar.
Behandling bör pågå i 1 år innan utsättning görs.
TCA, Klomipramin
: God effekt. Sämre biverkningsprofil.

KBT (om inte patienten föredrar LM) då kortare behandling, god effekt och lång varaktighet.

Ångest: en stark negativ känsla av att vara utsatt för press eller (obestämda) hot.
Ångestsyndrom: en sammansättning av ångestsymtom samt beteendeförändring i form av undvikande. De normala överlevnadsprocesserna reagerar där de inte är funktionella.

Rädsla: en reaktion på ett omedelbart hot med tydligt stimuli.
Ångest: samma reaktion men där det inte finns ett lika tydligt stimuli.

Ångest är aktiverande – sympatikuspåslag. Fight or flight. Vi ska få en beteenderespons baserad på det detekterade hotet.
– Hyperventilering
– Motoriskt orolig
– Svettning
– Tremor

Kan vara i olika grad. Men när systemet reagerar betyder det livsfara. En panikattack kan upplevas som en reell fara för livet.
I dessa situationer svårt att tänka klart då de system som reagerar (amygdala, limbiska delar) är väldigt primitiva och får högre prioritet än tänkande (frontalloben “kopplas” ifrån).
Svårt att tänka rationellt, tomt i huvudet, bara reagerar
ra reagerar*.

a) K: 30%, M: 20%
b) I ung ålder.
c) Ja. Hög komorbiditet.

a) 5%
b) 8%
c) 6%
d) 1-2%
e) 13%
f) 13%
g) 2%
h) 9%
i) 32%

Mellan 30-50%.

Amygdala
. Visar generellt en ökad aktivitet i alla ångestsyndrom.
Amygdalas aktivitet moduleras av
Ventrolateral prefrontal cortex
(vlPEC) som spelar en roll i vaksamhet för hot (top-down).
Amygdalas impulser dämpas av
Ventromediala prefrontal cortex
* (vmPEC). Behöver släcka ut amygdalas signaler för att ångestreaktionen ska sluta.
Anterior Cingulate Cortex
ACC
Insula
INS

a) I primärvården (70%).
b) Överväg remiss om patient inte svarat på adekvata behandlingförsök med SSRI och/eller KBT, samt vid svårare komorbiditet.

a) Under barndom/tidiga tonår.
b) Ca. 50% söker hjälp. Ofta 10-20 år efter symdomdebut. Vanligt att man söker för sekundära problem, ex. depression, allmän oro och ångest.

– Rädsla för situationer där man upplever sig kritisk granskad av andra.
– Rädsla att “göra bort sig” i prestationssituationer (talarfobi), visa symtom på ångest och bete sig på ett förödmjukande sätt.
– Undvikande av sociala situationer (ex. skolvägran, ensamarbete).

a) Uttalad rädsla gällande en eller flera sociala situationer i vilka individen är utsatt för möjlig granskning av andra.
b) Individen fruktar att han/hon ska bete sig på ett sådant sätt eller visa symtom på ångest så att han/hon blir negativt bedömd.
c) De sociala situationerna väcker så gott som alltid rädsla eller ångest.
b) De sociala situationerna undviks eller uthärdas under
intensiv
* rädsla eller ångest.
e) Rädsla eller ångest står inte i proportion till det faktiska hotet i den sociala situationen eller den sociokulturella kontexten.
f) > 6 mån.
g) Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar
kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning
ng* i sociala situationer, yrkeslivet, eller inom andra viktiga områden.
Alla kriterier bör vara uppfyllda.

a) 7%
b) 12%
c) K>M
d) 8%
e) Kan förekomma hos barn. Diagnosen kan ställas så tidigt som vid 8 års ålder.

Miljöfaktorer ökar risken, blyghet ökar risken.
Neurologisk sårbarhet gör att stress och ångestreaktioner lättare aktiveras.
Beteendeinhibiton: en medfödd benägenhet att reagera kraftigt på nya människor och situationer.
Inlärningspsykologi: social fobi uppstår till följd av negativa erfarenheter i sociala situationer förknippade med ångest och otrygghet.
Genetiska faktorer bidrar med 30%.

– Depression – undvikande av sociala situationer. Här ej undvikande av social granskning utan orkeslös.
– Paniksyndrom – vid paniksyndrom handlar rädslan om själva attacken, inte om att bete sig pinsamt.
– Agorafobi – undvikande av ex. folksamlingar/andra sociala situationer där man kan få en panikattack. Fokus på attacken.
– GAD – kan innefatta social oro, men inte så mycket om den sociala granskningen.
– Dysmorfofobi – upplevelse att se ful ut leder till undvikande av sociala situationer. Svårt att upptäcka.
– Autismspektrumtillstånd – social isolering på grund av nedsatt förmåga till social interaktion.
– Paranoida vanföreställningar.

50-80%
Depression, missbruk (alkohol –> självmedicinering), annat ångestsyndrom.

LSAS
: Liebowitz social anxiety scale.

1) Situation, ex. presentation på jobbet.
2) Tankar – kommer stamma, nervositeten kommer synas, misslyckas… Leder till fysiologiska symtom och säkerhetsbeteenden.
3a) Fysiologiska symtom – spänd, handsvett, torr i munnen, hjärtat bultar, rodnad.
3b) Säkerhetsbeteenden – prata snabbt, ej ögonkontakt, repetera vad man sagt, spänna sig, självmonitorera.
4) Självfokus – de ser mig röd och svettig.

Social fobi

Ångestsystemet reagerar mycket lätt. “Intolerance of uncertainty”. Patienten har ofta varit orolig hela livet.
Gnagande oro.
Ständig överdriven oro och ängslan för vardagliga saker. Svårigheter att kontrollera oron. Får mentala och fysiska symtom – ex. koncentrationssvårigheter, muskelvärk pga spänning. Sömnsvårigheter.
Ska ha lidande och/eller nedsatt funktion pga symtomen.

– Överdriven rädsla och oro i flertalet dagar > 6 mån.
– Kan ej kontrollera oron.
– Nedsatt funktion
– Minst 3 av följande symtom:
1) Rastlös, uppskruvad, helspänn
2) Lätt uttröttad
3) Konc. svårigheter, “tom i huvudet”
4) Irritabel
5) Muskelspänning
6) Sömnstörning
(Patienten har oftast alla symtom)

a) Dubbelt så vanligt.
b) 30 år.
c) 1,5-3%
d) 5-9%

GAD-7

Genetik
Trauman, tidiga förluster eller otrygg anknytning. Oron blir ett sätt att hantera en osäker tillvaro.
Oron förstärks genom att katastrofhändelser uteblir –> oron förebyggde katastrofen.

a) 2/3
b) Depression, andra ångestsyndrom, missbruk (upp till 2/3 av patienter som behandlas för alkoholrelaterade störningar har också GAD eller annan klinisk signifikant ångest).

Vid GAD. GAD svarar ofta bra på SSRI.

a)
SSRI
. (50-70% svarar på behandling)
b) Byter till annat SSRI alternativt
SNRI
(ofta venaflaxin).
c)
TCA
(Klomipramin), har mer biverkningar än SSRI/SNRI.
d)
MAOI
– god effekt men biverkningsrisk och dietrestriktioner. (På specialistnivå).
(Finns ej stöd för kombinationsbehandling med SSRI och KBT).

Paniksyndrom
Social fobi
GAD
PTSD
OCD

SSRI och KBT ger likvärdig effekt. KBT ger en minskad risk för återfall. Kan ges via internet.

Är beroendeframkallade. Har kortsiktigt en mycket god effekt för alla ångestsyndrom men bör undvikas pga biverkningar och beroende.
Vid behov av tillfällig ångestlindring skall ickeberoende-framkallande preparat användas, t.ex Lergigan 25 mg.

1) Inled med SSRI, tex. Sertralin och informera om eventuella biverkningar.
2)
Första veckan 1/2 dos
* för att undvika biverkningar.
3) Följ upp 1-2 veckor efter insättning för att kolla compliance.
4) Följ upp 4-6 veckor med avseende på effekt.
5) Om ingen effekt – höj dosen!

Markerad ångest eller rädsla för minst 2 av följande 5 situationer:
1) Kollektivtrafik
2) Vara på öppna platser
3) Vara i stängda utrymmen
4) stå i kö eller vara i en folksamling
5) vara hemifrån ensam
Patienten undviker situationerna efter som tanken på att hjälp kan vara svårt att få/svårt att komma undan om man utvecklar panikliknande eller andra pinsamma symtom
> 6 mån.
Funktionshindrande

En stark, varaktig och irrationell rädsla för ett specifikt objekt eller situation. Rädslan och med denna associerande undvikandebeteendet stör i betydande grad personens normala livsföring eller kontakter med andra. Är oftast inte invalidiserande.
Ffa rädsla före ångest.

–
Levande varelsed
: ex ormar, hundar spindlar.
–
Naturförteelser
*: ex höjder, vatten, åska.
–
Blod, sprutor, skador
: ex tandvård.
–
Specifika situationer
: ex flygplan, hissar
–
Atypisk
: ex. kvävning eller kräkning (emetofobi)

Att man, efter en kortvarig pulshöjning, kan få ett åtföljande blodtrycksfall vilket kan leda till svimning. Detta till skillnad från andra fobier där påtagliga puls. och blodtrycksökningar kan mätas.

Fobi för blod, sprutor och skador.

75%

50%
Unika erfarenheter.

Hälso- och sjukvårdslagen
(Definition av hälso-/sjukvård samt ansvarsfördelning.)
Patientdatalagen
(Journalskyldighet, utlämnande av uppgifter etc.)
Offentlighets- och sekretesslag
(Om sekretess gällande enskilds hälsotillstånd och personliga förhållande. Dock finns rättigheter att kontakta mydighet vid fylleri.)
Patientsäkerhetslag
(Om patientsäkerhetsarbete, anmälning av vårdskada etc.)
Patientlag
(Syftar till att patientens inflytande över vården skall öka.)

a) LPT = Lag om psykiatrisk tvångsvård
b) LRV = Lag om rättspsykiatrisk vård
c) LVM = Lag om vård av missbrukare i vissa fall.

LOB är lagen om omhändertagande av berusade personer m.m.
Den som anträffas så berusad av alkohol eller annat berusningsmedel och inte kan ta hand om sig själv/utgör en fara för sig eller andra får omhändertas av en polisman.
Får ej omhändertas om man anträffas i sin eller annans bostad

1) Allvarlig psykisk störning (fastställd eller misstänkt) som kräver:
2) Psykiatrisk dygnet runt vård (sluten vård) eller särskilda villkor för psykiatrisk vård (öppen vård)
3) Patienten motsätter sig vården, eller sannolikt inte kan medverka till frivillig vård (har ingen sjukdomsinsikt, växlar snabbt i frågan, har inte tidigare kunnat medverka till frivillig vård).

– Tillstånd av psykotisk karaktär.
– Demens till följd av hjärnskada eller hög ålder.
– Allvarliga depressioner med självmordsrisk.
– Svårartade personlighetsstörningar.
– Krisreaktioner av psykotisk art.
– Alkoholpsykoser
– Narkotikapsykoser

a) 4§
b) Läkare i allmän tjänst eller med landstingsuppdrag.
c) Man utför ett omhändetagandebeslut för att tvinga patienten att stanna kvar på ex. mottagningen tills att man kan utföra en undersökning. Kräver en skälig anledning till att undersökning kan behövas för vårdintyg.
d) Ett vårdintyg utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningstillfällen (5§). Får bara utfärdas av leg. läk. Läkaren som utfärdat intyget tillser att det kommer till intagande klinik.

a) 6§
b) Läkare i allmän tjänst, endast på psykiatrisk klinik!
c) Kräver ett vårdintyg.
d) Att man kan hålla kvar patienten 24 h från ankomst för bedömning av ev intagningsbeslut.
e) Chefsöverläkaren på den psykiatriska kliniken, eller läkare med chefsöverläkaruppdrag.

a) Beslutet får tas av legitimerad läkare. 6a §.
b) Max 4h. Om patienten hålls fast längre krävs en specialrapport till IVO.
c) Om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa. Leg läkare får besluta.

a) 6b §
b) Psykiatrisk chefsöverläkare, uppdraget kan även delegeras till erfarna läkare med specialistkompetens inom psykiatrin.
c) Beslutet får inte fattas av den som utfärdade vårdintyget. Behöver bedömas av 2 läkare.
d) Beslut om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård.
e) Måste tas inom 24 h från patientens ankomst. Vårdintyget får inte vara äldre än 4 dagar.

Då behöver chefsöverläkaren ansöka hos förvaltningsrätten för att kunna förlänga tvångsvården (7 § LPT).

Konvertering kan ske om patienten utgör en farlighet för sig själv eller andra (11§ LPT).
Senast dagen efter konverteringsbeslutet måste det underställas förvaltningsnämndens prövning.

a) Det föreligger skälig anledning att anta att personen lider av en allvarlig psykisk sjukdom.
b) personen som en följd av a) är farlig för annan eller sig själv, eller
c) personen som en följd av a) i övrigt behöver omedelbar hjälp.
Den omhändertagne får kvarhållas av polisen kortast möjliga tid i väntan på sjukvårdspersonalens insatser.
47 §, LPT.
47§ behandlar också polisens handräckningsskyldighet.

Den som
1) efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård
2) är anhållen, häktad eller intagen på enhet för rättspsykiatrisk undersökning.
3) är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt
eller
4) är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem
och som uppfyller kriterierna i 3§ LPT

Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM; SFS 1988:870), är en tvångslag som kompletterar Socialtjänstlagen. Lagen möjliggör sluten tvångsvård av vuxna missbrukare efter beslut av förvaltningsrätten. För missbrukare under 18 år är istället LVU tillämplig.
Syftar till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsatt behandling och stöd.

1) någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk.
2) vårdbehovet kan inte tillgodoses enl. socialtjänstlagen eller på något annat sätt
3) han eller hon till följd av missbruket a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Myndigheter inom hälso- och sjukvården är
skyldiga att genast anmäla

Nej
. Inte om det finns anledning till att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktiga fordon (10 kap 2§ Körkortslagen).

Att en läkare som bedömer en patient olämplig att inneha skjutvapen, av medicinska skäl, skall omedelbart
anmäla
detta till
Polismyndigheten
eten*.
(Behöver inte göras om det står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd för skjutvapen.)

a) Förekomst av tvångstankar eller tvångshandlingar eller bådadera.
b) Är tidskrävande (>1h/d), eller orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.
c) Symtomen får inte bero på annat medicinskt tillstånd eller LM/droger.

1) Återkommande och ihållande tankar, impulser eller inre bilder som under någon period upplevts som påträngande och oönskade, och som medfört stark ångest eller lidande.
2) Man har försökt ignorera eller undertrycka tankarna, eller motverka dem med t.ex. tvångshandlingar.

1) Upprepande av konkreta eller mentala handlingar som personen känner sig tvingad att utföra pga tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas.
2) Handlingen syftar till att förhindra/minska ångest eller lidande, eller förhindra någon fruktad situation; handlingen har dock inget samband med situationen den är menad förebygga.

a) 2%
b) Ca. 25%
c) Kan debutera i tidig barndom, sällan efter 30 års ålder. 25% av män utvecklar det före 10 åå. Kvinnor debuterar vanligen efter puberteten.
d) Det finns en genetisk komponent. Unika faktorer som drabbar den enskilde är en stark faktor till sjdutveckling.
Autoimmun process
initierad av en streptokockinfektion.
e) K>M (i vuxen ålder)
f) 30%
g) BOCS.

– Visuospatiala och subtila neurologiska avvikelser i barndomen.
– Lägre intelligens
– Motoriska avvikelser
– Mobbing, negativa händelser

Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Utvecklas pga en autoimmun process som t.ex. kan initieras av en streptokockinfektion.
Utvecklas under loppet av några dygn.
Symtom: tics, separationsängslan, ångest, personlighetsförändring, urinvägssymtom, sängvätning, anorexia och ibland även självmordstankar och psykotiska symtom.
Behandling: antibiotika eller immunomodulerande LM.

a) 90%. Många har ett huvudtema i sin sjukdomsbild, men har ofta flera typer av tvångssyndrom. Överdriven kontrollering förekommer hos majoriteten.
b) Depression, GAD, social ångest, paniksyndrom, anorexia nervosa, hypokondri, kroniska tics, samlarsjuka och autism spektrum. 1/3 har tvångsmässigt personlighetssyndrom, ännu vanligare är fobiska personlighetsdrag .

– Renlighet och bacillskräck
– Förbjudna tankar (ex. sexuella tankar eller att skada anda) och kontrollering
– Behov av att det ska kännas precis rätt, ordnande och upprepningsritualer
– Samlarsjuka (utgör nu egen diagnos)
Symtomen som kännetecknas av behov av att det ska kännas precis rätt går sannolikt inte över av sig själv, jmf med t.ex. förbjudna tankar.

En
oförmåga att lita på informationen från de egna sinnena
ena*. Detta med resultat att hen upprepat avkräver försäkring från andra om att allt är i ordning, eller fastnar i kontrollbeteenden.
Symtombilden kännetecknas av en
ambivalens, oförmåga att fatta beslut och en känsla av överdrivet ansvar
svar*.
Tankar om att man kan påverka liv och död.

a) 9 år
b) 17 % blir återställda. 22% påtagligt bättre.
c) 1/3 (insjuknande under barndomen predicerar dock inte ett svårare förlopp)
d) De som initialt har färre symtom, högre funktion och bättre insikt.

a) KBT ska erbjudas i första hand.
b) 60% förbättras påtagligt av s.k. exponering och responsprevention.

1) En lista samanställs över de symtom som patienten har och garderas utifrån svårighet att strunta i tvångshandlingen.
2) Patienten utsätts förde obehagliga utan att genomföra tvångshandlingen – stannar kvar i situationen tills obehaget lättar (habituering).
Börjar med det minst ångestväckande.
Behandling brukar ges individuellt.
KBT fungerar bäst vid renlighetstvång och kontrolleringstvång. Känslan av att det ska kännas precis rätt brukar inte förbättras.

SSRI (god effekt i majoriteten av fallen).
Behandlingen bör fortgå minst ett år, många fortsätter dock medicineras under decennier.
Obs! Svaret kan dröja längre n vid depressionsbehandling!
Fungerar inte SSRI kan SNRI prövas.

a) 2-6%
b) 11-15 års ålder. Flertalet söker dock inte vård förrän i 50-års åldern.
c) De flesta söker inte vård förrän de ställts vid ett ultimatum – ex risk för vräkning eller separation.

a) SIR (Saving Inventory Revised)
b) Depression, GAD, social ångest, tvångssyndrom.

Införskaffande
*: genom inköp, fynd eller gåvor.
Bevarande
: personen känner att föremålen betingar ett unikt värde ex. minnessaker, bra att ha för framtiden, för säkerhetsskull, för den egna identiteten, för bekvämlighet eller pga ansvarskänsla.
Belamring
: ägodelarna omöjliggör ett normalt liv.

– SSRI
– KBT: kartlägger orsaker till samlandet och gör en organisationsplan. Behandlare och pat arbetar tillsammans.
Effekten är sämre än vid tvångssyndrom.

Fixering vid en eller flera inbillade defekter eller briser i utseende som inte är observerbara för andra eller som förefaller obetydliga för andra.
Under någon period av förloppet har personen ägnat sig åt repetitiva beteenden eller mentala handlingar som en följd av fixeringen.
Fixeringen orsakar lidande eller funktionsnedsättning.
Många (3/4) har sökt behandling för att få defekten åtgärdad.

a) 2%.
b) Förstagradssläktingar med tvångssyndrom, föräldrarförsummelse, vissa avvikelser i exekutiv funktion och visuell bearbetningsförmåga.
c) ångestsyndrom, tvångssyndrom, missbruk, personlighetssyndrom, depression.
d) BDD-Y-BOCS

Kvinnor: ansiktet
Män: klen muskulatur, felskapta genitalier
3-8 timmar kan i genomsnitt läggas per dag.

Börja med att konstatera för patienten att hen betraktar sitt utseende på ett annorlunda sätt än andra ser det och att orsaken till detta är okänd.
– KBT (tränar på externt fokus istället för på sig själv, avstå från “fixande” ritualer).
– SSRI
Både KBT och SSRI har god effekt.

Definieras som tvångsrelaterade tillstånd som kännetecknas av att vara kroppsfokuserade, repititiva, kroniska och i viss mån självskadande.
Trichotillomani: plockar bort hårstrån
Dermatillomani: hudpillande, ffa på ojämnheter som finnar, hudförtjockningar eller sårskorpor. .
Beteendena sker främst i ensamhet, anses utlösas av att personen är uttråkad, ångestfylld eller anspänd.

a) 1-2%
b) K>M
c) Ofta i samband med puberteten. Trichotillomani kan börja i småbarnsåldern men spontanläker då oftast, vilket annars är ovanligt.

70%